設置醫療機構申請書

　　尊敬的澠池縣衛生局領導您好：

　　本人姓名：                       性別：       現年：     歲  ，身份證號：                                                         

　　年      月畢業于                                  學校 ，                  系專業，

　　____文化程度.，于____年__月__日取得                                  醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本

　　能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

　　本人擬于在xx鄉xx村（俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額       萬元，其中注冊資金      萬元。設置診所執業地址位于占地面積         平方米,建筑面積        平方米,其中業務用房面積       平方米。并購置                                                                                                                                            等診療儀器設備。除本人外現有從業人員        名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。

　　本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天        小時服務時間，為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。

　　以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。

　　申請人(簽章)：