有關安全承諾書合集（通用15篇）

有關安全承諾書合集 篇1

　　天津市通信管理局：

　　我公司按照《增值電信業務網絡信息安全保障基本要求》(YDN126-20xx)要求制定相應的管理制度，并根據最新(YDN126-20xx)版本進行制度的修改完善。按照《關于進一步深入整治手機淫穢色情專項行動工作方案》（工信部電管〔20xx〕672號）要求進行了信息安全管理的進一步落實和完善，現對網絡信息安全管理承諾如下：

　　1、承諾中的責任、制度、工作均已落實，真實有效。

　　2、完成手機淫穢色情專項行動工作第一階段任務，并積極部署開展第二階段工作。

　　3、已建立信息安全聯絡員制度，信息安全管理組織機構。

　　公司負責人： 手機： 郵箱：

　　部門負責人： 手機： 郵箱：

　　聯系人： 手機： 郵箱：

　　上述人員如發生變化，將在5日內上報

　　4、未履行備案手續和納入黑名單的網站一律不予以接入。

　　5、對已接入的網站，保證備案信息的準確性，并對備案信息進行動態更新。

　　6、做好IP地址的備案工作，及時更新IP地址信息。

　　7、不對接入資源進行層層轉租。

　　8、已建立企業內部信息安全管理責任制，有害信息發現處置機制，有害信息投訴受理處置機制，重大信息安全事件應急處置和報告制度，信息安全管理政策和業務培訓制度等；同時對信息安全管理人員開展了相關培訓。

　　9、已擁有信息安全技術手段即有害信息發現和過濾技術，實現對接入的網站和服務器傳輸信息進行過濾。

　　如果沒有落實上述信息安全管理內容，我公司將依法接受主管部門處罰。

　　法人代表（簽字）： 持證公司（蓋章）：

　　年 月 日 年 月 日

有關安全承諾書合集 篇2

　　項目部領導:

　　經北辰鄭方建設集團長沙分公司審批，并經D1區項目管理部和安全部組織的安全教育培訓合格后，從即日起承擔保安工作

　　我承諾如下:

　　1、進入施工現場必須戴安全帽，嚴禁赤腳、赤膊和拖鞋施工，嚴禁在易燃易爆區域吸煙，嚴禁攜帶兒童和其他人員在施工現場居住，不得在施工現場飲酒和打架斗毆，發現罰款500元，情節嚴重的，應送公安機關處理。

　　2、遵守施工現場的規章制度和作息時間，文明施工，規范操作，服從班長管理，服從工作分配，責任心強，工作認真、負責、細心，堅守工作崗位，下班時接臨時任務隨叫隨到，積極工作，活在眼中，認真負責，及時做好班長和班長安排的各項工作。

　　3.工作時，未經允許，不要拾起廢品、紙箱、(鋼)線端和礦泉水瓶。施工現場的成品或半成品材料不得隨意損壞。如果損壞是由個人處理的'，施工現場的所有材料、設備、機械和工具都必須得到處理和照顧，不得損壞或丟失。

　　4.施工現場用電要注意安全。所有用電線路、電器、照明用電均由施工現場電工進行接線，不得擅自接線或野蠻施工。在工作中存在安全隱患的區域，及時向班長和項目部管理人員匯報，確保施工前的安全。

　　5.熱心萌吧，禮貌回答所有分包商兄弟。工作期間不允許隨意向人要任何財物，同事之間不存在矛盾糾紛。

　　6、值班人員佩戴臂章、對講機，如發現監督員未佩戴，扣一天的工資，嚴肅責任，堅守崗位，工作期間不喝酒、不睡覺，做好交接班記錄。

　　7.注意維護施工現場的公司形象和個人形象，不搞和平，不做任何有損公司形象和利益的事情。

　　承諾人:安全監控員:

　　安全小組組長:項目負責人:

有關安全承諾書合集 篇3

　　設置的招牌設施，將嚴格遵守《城市戶外廣告設施技術規范》《合肥市城市管理條例》《合肥市戶外廣告和招牌設置管理辦法》和《合肥市戶外廣告和招牌設施技術規范》等規定，并作出如下承諾：

　　一、我單位嚴格按照安全操作規程和技術要求設置招牌設施，確保設置和使用安全。如遇到城市規劃建設或統一管理需要，我單位無條件配合。如有違反相關管理規定的行為，我單位將立即自行拆除所設置的招牌設施。

　　二、在設置和使用期間，定期清洗，做好日常維護保養。至少每月對照明燈具、電氣設備、電線等進行維護保養；至少每半年對構架連接點，構架與墻體（或屋面）錨固節點進行檢查；每年對設施結構進行防腐保養。在大風、大雨、雷雨和梅雨季節，應對招牌設施的'照明線路、燈具電氣設備和避雷設施的可靠性進行檢查，以保證設施的安全，若發現問題及時修復。

　　三、對屬大型鋼架結構的，每年必須由具有專業檢測資質的單位（部門）進行安全性檢測，不合格的及時自行拆除；對殘缺、破損、嚴重褪色、污跡明顯的招牌設施，及時修復、更換或拆除。

　　四、因搬遷或者其他原因不再使用的招牌設施，及時予以拆除，并對因拆除不及時或未予拆除的招牌設施承擔安全主要責任，承擔由此發生的一切法律責任。

　　五、因我單位設置和使用的招牌設施倒塌、墜落、漏電等造成人身或者財產損害的，我單位將依法承擔民事責任。

　　六、本承諾書一式兩份，xx區（縣、市）城管部門和承諾人各執一份。

　　承諾人（簽章）：

　　聯系電話：

　　xx年x月x日

有關安全承諾書合集 篇4

　　為圓滿完成中考任務，特與離校自行安排考生住宿的學生家長簽定此責任書。

　　1、由于是家長自行自行安排學生參加中考的，出現任何安全事故，責任自負，學校不負責任。

　　2、 家長要教育您的孩子在中考期間不要吃小食品，不要喝不符合衛生標準飲料，避免引發其他突發疾病，確保學生在中考期間的食品衛生安全。

　　3、安排好學生往返交通工作，與運輸車輛簽訂安全責任書，確保孩子往返交通安全。

　　4. 家長要教育學生在考場期間聽從監考教師指揮，有問題要文明與監考教師溝通。

　　5. 有事及時與班主任聯系。

　　以上條款望家長認真執行，學校愿意與您合作，確保你的孩子的安全。

　　*中學（章）

　　家長簽字：

　　學生簽字：

　　20xx年6月13日

有關安全承諾書合集 篇5

　　為強化安全意識，杜絕安全隱患，保證實驗教學工作的正常進行，確保國家財產和師生人身安全不受損害，根據天津市燕山中學“實驗教學管理辦法”、“危險物品管理規定”、“儀器設備賠償的暫行辦法”以及“實驗室管理辦法”的有關規定，特制定本安全責任書，具體規定如下：

　　1.各實驗室管-理-員作為實驗室主要責任人，教學實驗室由相關性課程負責人作為責任人，責任人全權負責實驗室的安全和日常管理工作，并對實驗室的安全負有完全責任；

　　2.作為安全管理的必備措施，各實驗室責任人負責將所屬各實驗室的有效備用鑰匙上交一套到學校保管；

　　3.未經有關部門批準，任何人不得擅自改動實驗室的水、電線路以及墻體等結構；

　　4.對安裝有貴重儀器的實驗室各實驗室責任人有加強安全防盜措施的責任；

　　5.各實驗室不得存放過量易燃、易爆及有毒物品，其領取、使用、保管都必須按學校有關規定進行，各實驗室責任人負有監督檢查的責任，學校負責進行不定期的檢查；

　　6.各實驗室所產生的廢液、廢渣或過期藥品，不得隨意丟棄、土埋或水沖，應集中保管、統一處理，學校負責對有關事宜的協調工作；

　　7.各實驗室應確保具備基本的安全條件和設施，并定期進行檢查、更換，以確保安全設施的有效性；

　　8.對違反實驗室安全管理條例的人員，實驗室責任人有權拒絕其進入所屬實驗室工作；

　　9.對違反學校有關規定的責任人，學校有權收回相關實驗室的使用權；

　　本責任書一式兩份，具有同等效力，一份由責任人保存，一份學校留存備案。自本責任書自簽定之日起生效。

有關安全承諾書合集 篇6

　　尊敬的家長：

　　您好！一年一度的暑假來臨了，這個熱情的暑假期間，我們“三下鄉”服務隊伍將和您的孩子共同度過一段快樂的時光。您的孩子在暑假補課期間是否過得健康、安全、充實是我們共同關心的問題。

　　孩子是祖國的未來，孩子的安全關系到一個家庭的幸福。因此，我們在安排好自己教學工作的同時，也注意到了您孩子暑期人身安全問題。為了確保學生補課期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網絡，根據上級文件要求，我們在此誠摯地作出以下承諾：

　　1、孩子無論是身在學校，還是外出校外，我們都會督導他（她）注意人身安全，并且在最大范圍內給予您的孩子以保護。我們會教育孩子外出都要遵守交通規則，注意交通安全；不在公路上玩耍，不乘坐無牌、無證車輛；未滿12周歲小學生不能騎車上街、上路；與此同時，由于部分參加的二年級的學生還小，顧希望家長能親自接送小孩上學、放學；三、四、五年級的學生，我們會組織小孩排好隊有秩序地上下學，對此，我們會分好小組護送小孩上學和放學，特別要注意在馬路的兩旁專門安排負責護送小孩安全過馬路的人員，以保證活動期間小孩子的安全問題。此外，請家長在孩子回到家里之后，給我們打個電話報平安。

　　2、暑假補課期間正值炎熱季節，我們會教育孩子們多補水，做好防暑工作；注意飲食衛生，多吃新鮮蔬菜、水果，不吃發霉、腐爛食物，防止疾病的發生。

　　3、我們會通過教育的方式讓孩子提高安全意識和自救自護能力，不擅自與同學結伴游泳、不到無安全設施、無救護人員的水域等危險地方游泳、玩水、釣魚、捉魚，防止溺水死亡事故發生。

　　4、我們重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育孩子未經大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不論在路途還是在居所不隨便與陌生人交往。

　　5、我們會教育孩子不攀爬高處或危險地帶，不翻墻，不攜帶危險物品，不玩火、不玩電。

　　6、我們會教育孩子爭做文明小公民，遵守社會公德，敬老愛幼，勤儉節約，做到節約水電、節約糧食。

　　7、我們會教育孩子要與同學和睦相處，不打架，若與同學發生糾紛，要及時報告老師，我們會進行合理的處理。

　　8、我們以上的的工作需要您的配合，在孩子出現任何不良狀況時，及時與我們聯系，希望家長對我們的`工作給予支持。

　　9、為了孩子的安全得以保障，希望家長能積極配合，若是在家或則在我們所負責的范圍之外，我們概不負責！希望家長理解、配合、支持。

　　家長（簽名）

　　學生（簽名）

　　時間：20xx年7月日

有關安全承諾書合集 篇7

　　為了我礦的安全發展，本人在工作中，要認真做到遵章守法、規范操作，安全生產從我做起，并鄭重承諾：

　　一、轉變觀念，安全第一，先安全后生產，對隊組的安全負責任。

　　二、主動學習，虛心學習，不斷學習。全面掌握本隊組安全生產應知應會，積極認真參加礦、隊組的各種培訓，保證按規程措施的要求作業。

　　三、本人決不帶頭違章違紀，本人決不違章指揮，不把本人違章違紀或違章指揮的處罰和責任轉嫁或推卸給隊組員工。

　　四、隊組組織開好班前會，班前會不弄虛作假，不走過場，保證每個員工都按時參加班前會，充分利用班前會做好當班安全生產的預警和安排，做好班前會記錄。

　　五、反復強調，來回巡查，確保當班不出現典型違章和一類違章，確保自己身邊無違章。

　　六、積極排查隱患，哪里有危險哪里就有我，發現一處，處理一處，隱患不處理不作業，沒有安全感不作業，隱患處理不拖不靠不等不打折扣。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任和處罰。

　　此致

　　敬禮！

　　承諾人：

　　x年xx月xx日

有關安全承諾書合集 篇8

　　由于施工原因，我單位需要臨時占用、挖掘和實施該工程。為加強施工期間道路管線的安全保護，確保市政設施正常運行，特作出如下承諾:

　　1、已按規定查詢和獲取施工區域地下管線信息，并與管線業主單位協調，簽訂相關設施保護協議；

　　2、應采用科學手段和現代檢測技術對可能危及管道安全的區域進行調查，如:使用管道探測器進行檢測；

　　3、在施工組織設計中，明確管道保護的技術措施；

　　4、在事故應急預案中，明確管道保護應急救援預案；

　　5、地下管線情況不明的，確定不開工建設；

　　6、對于難以判斷的管道，未經核實管道，不得開工建設；

　　7、發現管線有差異，可能對地下管線和管線維護產生影響時，應立即停止施工；

　　8、在原有地下管線的“保護區”內，不使用機械開挖。

　　以上承諾真實可靠，并將認真履行。如有違反，應自行承擔責任，接受相應處理。

　　承諾人：

　　20xx年xx月xx日

有關安全承諾書合集 篇9

　　我在此擔保個人的承諾：

　　1、我了解并且會遵照公司安全制度及使用安全的工具，到現場務必正確穿戴勞動保護用品，不穿高跟鞋上班。我會持續高度警覺，并且注意每一個我所負責的活動及任務。

　　2、上班不遲到、不早退，不睡崗、不脫崗、不串崗;上班期間不玩手機、不吃東西、不做與工作無關的事等。

　　3、上下班途中嚴格遵守交通規則;搭乘合法公共交通工具;乘坐小車副駕駛位置時系好安全帶，開車時不打電話、不超速駕駛，不疲勞駕駛，不闖紅燈;按公司規定路線行駛。騎乘摩托車正確佩戴安全頭盔，不超速，不超員。

　　4、工作中注意別人的安全，當觀察到別人不安全的活動時，我務必要請他們糾正或是停止該動作。

　　5、在上下班時都遠離傷害而且幫忙他人遠離傷害，要以身作則。

　　6、在我開始任何工作前，我先三思而后行，同時要了解工作的資料及找尋潛在的危險，并且確認工作的安全性。

　　7、不隨意開啟設備;不進入危險區域;在倉庫、電力室、局控、煤磨、油庫等重點防火部位不抽煙、不隨意動火。

　　8、我會花時光確保每一個工作是安全地執行，我會遵照書面的標準操作程序，而且當發現錯誤時立即更新。

　　9、我會穿戴正確的個人防護用品來工作，而且我會思考自我執行的工作并且做正確的決定。

　　10、按規定辦理停送電手續、高空作業系好安全帶。

　　11、我自愿理解公司的安全培訓，違反公司安全條例理解處罰。

　　我承諾：本人已知曉本工作區域內存在的不安全因素，熟悉本崗位《四不傷害防護卡》資料，并鄭重承諾，嚴格按照安全規程作業，防范一切安全風險。

有關安全承諾書合集 篇10

　　作為生產準備隊的一名技術員，為認真執行集團公司、礦關于安全生產法律、法規、標準、政策及隊組相關制度要求，積極落實安全生產主體責任，努力做好現場安全生產工作，減少和杜絕安全生產事故，現鄭重承諾：

　　一、嚴格遵守礦、隊各項安全生產規章制度，遵章作業、遵章指揮，確保自身安全和他人安全，本人無三違現象。如果發生“不安全行為”自愿接受礦管理制度中規定的各類處罰。

　　二、服從安排、聽從指揮，圓滿完成礦、隊交辦的各項安全生產任務。

　　三、主動學習，虛心學習，不斷學習。全面掌握本隊安全生產應知應會，積極認真參加礦、隊組織的各種培訓，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　四、積極推廣應用新技術、新裝備、新工藝。

　　五、積極排查隱患，隱患不處理不作業。

　　六、遵守煤礦安全管理的各項法律、規章、制度、規定，按章操作，不違章作業。

　　七、認真做好隊組安全技術培訓、資料管理和文件學習工作，全面提升職工安全技術水平；認真做好作業規程、施工措施的編制、審批和貫徹學習工作，保證生產組織安全進行。

　　八、如違反上述承諾，本人自愿接受礦、隊相關安全管理制度的相應處罰，承擔相應后果。

有關安全承諾書合集 篇11

　　我作為防突抽采隊管路工，我愿意向公司和全隊員工作出如下承諾，并隨時接受監督檢查：

　　一、認真落實“三基三抓一追究”和“三零”目標，確保安全生產。

　　二、堅持“安全第一”的方針，進一步強調責任意識，認真學習煤礦三大規程，持證上崗。

　　三、認真學習管路安裝操作規程，嚴格按規程操作。

　　四、認真學習管路安裝質量標準，嚴格按標準進行施工，確保管路安裝質量。

　　五、管路安裝要按措施要求進行施工，確保安全生產。

　　六、完成當班工作，符合質量標準化，對質量不合格的必須重新安裝。

　　七、做到文明生產，安全生產，不違章作業。

　　八、做到我不傷害自己，我不傷害別人，我不被別人傷害，保護別人不被傷害。

　　九、按規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不攜帶作業規定之外的物品入井。

　　20xx年安全工作當中，本人愿完成以上承諾，愿承擔一切責任。

　　承諾人：（簽字）

　　承諾時間：

有關安全承諾書合集 篇12

　　我是廣西運德集團公司邕寧汽車總站的營運駕駛員（經濟責任人） ，為確保安全駕駛車輛，我向集團公司、廣大旅客和社會各界承諾：

　　一、嚴格遵守國家相關安全法律法規，企業安全管理制度，春運、重要節假日和集團公司組織開展的專項行動期間的行車安全管理規定，樹立遵章守紀光榮,違章肇事可恥的思想！

　　二、積極參加單位組織的安全教訓培訓活動，通過學習，提高遵章守法、安全文明駕駛意識，進一步認識安全駕駛、安全營運的重要性。

　　三、駕駛中，保證不超速、不超員、不超載、不酒后駕車、不疲勞駕車、不帶病駕車、不盲目超車、不開斗氣車；不在高速公路隨意停車和上下客；不冒險通過漫水路、漫水橋和傍山險道。

　　四、嚴格執行駕駛員配備、休息管理制度，自覺進入長途客車中途休息站休息和遵守客運車輛凌晨2時至5時停止運行的有關規定。

　　五、做好車輛例保工作，定期對車輛進行維護保養，按時進行車輛年度安全檢驗。堅持出車前、行車途中和收車后的安全自檢，杜絕機械事故的發生。

　　六、自覺接受單位對車輛運行動態的監控，不擅自關閉或破壞車輛動態監控設備

　　七、依法經營、進站經營，服從站務管理，嚴格遵守檢驗報班制度。

　　八、嚴格執行安全告知制度，履行安全告知義務，做到發班前向乘客宣讀《安全告知》，中途停車休息向乘客宣讀《中途停車休息告知》。

　　九、如有違法違規行為愿意接受集團公司、本單位按規定處理。

　　承諾人（簽名）：

有關安全承諾書合集 篇13

　　為保證實現公司-xx年安全生產目標，杜絕各類安全事故，個人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，特簽訂個人安全保證書。若上述目標不能實現，我愿接受上級領導的行政處分和經濟處罰。從-xx年xx月xx日到-xx年xx月xx日，為實現上述目標，我保證做到：

　　1、嚴格遵守國家有關安全生產的.法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責。

　　2、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

　　3、不向外泄露涉及公司機密的信息、資料、文件，未經許可不向外泄露公司員工個人信息。

　　4、同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害)。

　　5、進入施工現場參觀或工作時，自覺佩戴安全防護用品并嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

　　6、自覺遵守《道路交通安全法》，做到并監督身邊的人做到“不違章、不酒后駕車、不疲勞駕車”。

　　7、做好工作外的個人家居安全、出行安全、飲食安全，防止發生安全事故。

　　8、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個人安全意識和安全操作技能。

　　簽字：

　　x年x月x日

有關安全承諾書合集 篇14

　　作為上海亞利包裝有限公司的'駕駛員，我承諾：

　　一、 堅持“安全第一、預防為主”的方針，遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》。

　　二、 生產經營和管理用車不公車私用，若有違反，除應承擔實際使用發生的費用，還應按私用公里數 20 元./公里的標準交納罰款。

　　三、 堅持車輛外出實行派車單制度，外出時說明用途、時間等，并由本人將出行時的公里數記錄后交由所屬部門主管處備案。

　　四、 堅持車輛停放在公司院內，若因特殊情況，經所屬部門經理批準后方可在外停放。若未按規定，發生被盜、損壞，由本人負責賠償。

　　五、 熟悉掌握所駕車輛，執照駕車。

　　六、 車輛行駛前認真做好例行安全檢查，做到機油、汽油、剎車油、冷卻水、輪臺氣壓、制動轉向、喇叭、燈光的安全、準確、可靠，使汽車處于良好狀態。保證車輛隨時能夠出車。

　　七、 行車途中保持高度警惕，克服麻痹思想。

　　八、堅持絕不酒后開車，絕不闖紅燈，絕不疲勞駕駛，絕不超速行駛，杜絕車輛事故的發生，保障車輛和人身的絕對安全，如因違規行車發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，完全由我本人承擔，與公司無關。

　　九、 堅持車輛維修與保養。

　　十、 堅持每月安全學習，準時參加安全日活動，學習交通法規等，不斷提高思想認識，增強安全意識。

有關安全承諾書合集 篇15

　　甲方： (哈巴湖自然保護區管理局)

　　乙方： (養護責任人)

　　為了將全局的公園、小區及縣城周邊綠化和各站、場森林資源保護管理工作落到實處，甲乙雙方根據《哈巴湖自然保護區森林資源保護條例》和《城區綠化養護管理制度》的規定，簽定本養護責任書。

　　一、責任范圍

　　林木資源保護、野生動物保護，各管理站、分場綠地綠化。

　　二、雙方職責

　　甲乙雙方應當認真貫徹、執行《哈巴湖自然保護區森林資源保護條例》和《城區綠化養護管理制度》，做好各站、場的綠化任務和林木資源管理保護。

　　甲方職責

　　1、甲方應當確定專門管理人員對責任范圍內的林木續資源進行動態管理和定期檢查。甲方隨時抽查乙方造林綠化任務進度并及時做好巡視記錄。對行動遲緩可在會議上直接通報。

　　2、對造林綠化任務行動遲緩、拖延時間的，甲方應及時在常務會議通報批評，并讓第一負責人做出書面上檢討。

　　3、甲方應向乙方提供必要日常養護知識、培訓和技術指導。在造林綠化任務結束時甲方全面檢查驗收乙方算完成的綠化任務，根據完成情況的優與差給予資金結算。

　　4、甲方審核乙方報送的日常養護方案。

　　乙方職責

　　1、乙方應當承擔造林綠化苗木栽植及養護管理費用。

　　2、乙方應當按照正常造林綠化任務養護技術標準進行栽植管理養護。

　　3、乙方在綠化任務結束后，定時定期組織有關技術人員管理撫育好栽植的苗木。

　　4、 乙方在養護中可向甲方咨詢有關養護知識，并主動參加有關技術培訓。

　　三、獎懲辦法

　　1、甲方應對乙方在林木資源保護、造林綠化工作中做出顯著成績的責任人給予一定的獎勵。

　　2、乙方因養護不善，人為造成林木生長衰亡的，甲方將根據《哈巴湖自然保護區森林資源保護條例》和《城區綠化養護管理制度》給予處罰。

　　四、養護責任人發生變更，應提前三個月向甲方提出書面申請，辦理養護責任轉移手續，并重新簽定養護責任書。

　　五、本責任書一式兩份，經甲乙雙方簽字蓋章后生效(甲乙雙方各執一份，本責任書有效期為一年。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人： 養護責任人： 蓋章： 蓋章： 電話：

　　日期：

　　電話： 日期：