授權委托書(訴訟代理)(精選33篇)
授權委托書(訴訟代理) 篇1
(法人和其他組織用)
委托單位:
受委托人姓名:
現委托上列受委托人在我單位與GG買賣合同糾紛一案中,作為我單位的二審訴訟代理人。
代理人AA的代理權限為:全權代理、特別授權。包括復印庭審案卷材料及庭審筆錄等,參與訴訟、調查收集證據、簽收法律文書等。還包括代為承認、放棄、變更上訴請求,進行和解,提出反訴或者上訴。
委托單位:
法定代表人(負責人):
法定代表人身份證明書
同志,在我單位任董事長職務,系法定代表人。
特此證明。
AA公司(蓋章)
授權委托書(訴訟代理) 篇2
委托人:__________,男,_____族
身份證號:____________________
受托人:__________,女,_____族
身份證號:____________________
電話:__________。
茲因訴訟需要特授權__________在__________訴_______________廣場商業管理有限公司房屋租賃合同糾紛案件中,作為__________的委托代理人。
授權權限為:調查,出庭,代為承認、變更和放棄訴訟請求,調解、和解,簽收法律文書。
授權期限為:自授權之日始至一審終結止。
委托人:_______________
_____年_____月_____日
授權委托書(訴訟代理) 篇3
授權委托書
(法人用)
委托人:
法定代表人: 職務:
住所:
職務: 電話:
受委托人:高 麗 工作單位:常州律*事務所
職務: 律師電話:
現委托上列受委托人在委托人與 因一案中,作為高麗律師 委托代理人。
代理權限為:
1、一般代理;
2、特別代理(代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起上訴,代領法律文書等)
代理期限:自 年 月 日起至 止。
委托單位:
法定代表人:
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇4
委托人:_________
法定代表人:___地址:______電話:______傳真:___郵編:___
受委托人姓名:___手機:_____律師執業證號:____
工作單位:上海___律師事務所
地址:___市___區___路___號錢江大廈15樓D—E座電話:____傳真:____郵編:____
現委托上列受委托人在本單位與_________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
委托代理人的代理權限為以下第貳項。
(一)一般代理:代為起訴,代為收集、提供證據,有權出庭陳述、參與辯論,代為收取有關法律文書等;
(二)特別授權(包括但不限于):代為起訴,代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求,代為收集、提供證據,有權出庭陳述、參與辯論,與對方和解,提起上訴,申請撤訴,申請執行,收取有關法律文書等特別授權。
委托人:_________
___年___月___日
授權委托書(訴訟代理) 篇5
授 權 委 托 書
委托人:姓名,性別,民族,職業,出生年月,
身份證號:,
住……。
受委托人:
工作單位:山東律師事務所 職務:律師
地址:……。
電話:
現委托人在其與、返還款糾紛一案中,委托上述受委托人為 一 審 階段的訴訟代理人。
代理權限:特別授權,即代為提起訴訟,代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提請上訴;代為遞交、接收法律文書。
代理期限:自本授權書簽署之日起至上述委托事項結束時止。
委托人:
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇6
委托人: 身份證號碼: 聯系電話:
受托人: 身份證號碼: 聯系電話:
就有限公司行政清理工作組(以下簡稱“___”)個人債權人申報登記債權的事宜,委托人對受托人授權如下:
1、授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;
2、授權受托人代理委托人根據《__登記公告》的規定辦理向___申報登記債權的其他事宜。
本授權委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):
受托人(簽字):
日期:
授權委托書(訴訟代理) 篇7
授字第號(存根)
茲授權_____(經辦人)代表本公司就_______________(具體事項)進行談判,簽訂合同。有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
被委托人:(簽字)
辦理人:(簽字)
____年____月____日
授權委托書(訴訟代理) 篇8
姓名:____性別:____年齡:_____身份證編號:____聯系電話:_______受托人:___
姓名:____性別:____年齡:_____身份證編號:____聯系電話:_______委托人:___
茲委托受托人____為我的代理人,全權代表我辦理下列事項:
一、處理暮云春樹公路366弄116號2601室房產的出售事宜;
二、此房產出售過程中涉及到的所有相關事項的處理。
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予以承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
代理人無轉委托權。
本授權委托書自委托人簽字之日生效。
委托人:______年______月______日
委托人身份證復印件:受托人身份證復印件:
授權委托書(訴訟代理) 篇9
委托人:________________,性別:_______________,身份證號:___________________________,住址:______________________,聯系電話:______________________。
受托人:________________,性別:_______________,身份證號:___________________________,住址:______________________,聯系電話:______________________。
我與受托人系戀愛關系,并于年月日非婚生育一子/女______(身份號碼:________________________),現年____歲,孩子由受托人撫養照顧,跟隨受托人生活。現我同意孩子修改姓氏隨母姓,現因我本人在外地工作無法返還,我不能親自辦理孩子改姓的相關手續,特全權委托____________作為我的合法代理人辦理如下事項:__________
到________派出所協助辦理孩子改姓等相關事宜。
對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。
委托期限:__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人(簽字、按捺):_______________年_____月_____日
受托人(簽字、按捺):_______________年_____月_____日
授權委托書(訴訟代理) 篇10
授 權 委 托 書
人民法院:
你院受理的 與我
一案,依照法律規定,特委托
(性別: 年齡: 工作單位:
職業: 住址: )為我的訴訟代理人。
委托事項和權限如下:
委托人:
受委托人:
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇11
縣(市、區)鄉(鎮 村委會:
我們自愿委托 鄉(鎮) 村村民委員會(以下簡稱“村委會”)將我們承包的位于本村 的 畝(具體面積以實際測量數據為準)土地的農村土地承包經營權以出租方式流轉給 公司。我們授權村委會代表我們與該公司就上述承包土地的農村土地承包經營權以出租方式流轉事宜進行協商,并授權村委會代為決定農村土地承包經營權流轉價格、土地用途、承包(租賃)期限、農村土地承包經營權流轉合同條款變更等具體事宜及辦理其他一切相關法律手續。
本委托書一式四份,有效期限自本委托書簽署之日起,至我們承包的農村土地承包經營權期限屆滿之日止。若《土地法》或《農村土地承包法》變更、延長農村土地承包經營權承包期限,本委托書有效期限自行延期至法定最長承包期限。
特此委托!
受托人:
縣(市、區)鄉(鎮村村民委員會(公章)
鑒證單位:村村民委員會(公章)
日期: 年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇12
委托人:__________________,_____,_____族,_____年_____月_____日出生,身份證號碼:_____________________________,地址:_______________________________,聯系電話:___________________________。
受委托人:__________________,_____,_____族,_____年_____月_____日出生,身份證號碼:______________________________,地址:_______________________________,聯系電話:___________________________。受委托人系委托人的_______________。
現委托________在委托人________與________和________遺產糾紛一案中,作為委托人的訴訟代理人。對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,委托人均予以認可,并承擔相應的法律責任。
委托訴訟代理人________的代理事項和權限:__________
代為提起訴訟;代為答辯;代為提出回避申請;代為收集、提供證據;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書;代為申請執行;代為提起反訴或者上訴等特別授權。
委托人(簽名、按印):__________
_____年_____月_____日
授權委托書(訴訟代理) 篇13
授權委托書
委托人:
地 址:
法定代表人:
受委托人姓名: 性別: 聯系電話:
工作單位:
現委托 在我與
一案中,作為委托方的委托代理人。
代理人 的代理權限為下列方式( ):
(1) 一般授權;
(2) 特別授權:包括代為承認、變更、放棄訴訟請求,代為和解、調解,提起反訴,代為上訴。
委托人:
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇14
授權委托書是指當事人為把代理權授予委托代理入而制作的一種法律文書。它是委托人實施授權行為的標志,是產生代理權的直接根據。
授權委托書分為兩種:一種是民事代理授權委托書;另一種是訴訟代理授權委托書。授權委托書的基本內容應當包括:
1.委托的事項一定要寫得明確、具體。應當注意的是,在民事代理中,代理人受托的事項必須是具有法律意義的,能夠產生一定法律后果的民事行為。我國《民法通則》第63條第3款明確規定:“依照法律規定或者按照雙方當事人約定,應當由本人實施的民事法律行為,不得代理。”如具有人身性質的遺囑、收養子女、婚姻登記等法律行為。
2.委托人和受托人的姓名、性別、出生日期、職業、現住址。如果委托人是法人的,則應寫明法人的全稱、地址、法定代表人姓名等情況。
3.委托的權限范圍,是代理人實施代理行為有效的依據,律師代書時一定要寫明確。在民事代理中,委托人授予代理人代理權的范圍有三種情況:
a、一次委托,即代理人只能就受托的某一項事務辦理民事法律行為;
b、特別委托,即代理人受托在一定時期內連續反復辦理同一類性質的`民事法律行為;
c、總委托,即代理人受托在一定時期內辦理有關某類事務或某一種標的物多種民事法律行為。
在民事訴訟代理中,委托代理權分為兩種:
a、一般委托,即委托代理人只能代當事人為一般的訴訟行為,如提出證據、進行辯論、申請財產保全等。
b、特別委托,即委托代理人受托進行某些重大訴訟行為,如有權代理當事人承認、變更、放棄訴訟請求;有權提起上訴或反訴;有權與對方當事人和解等。
理應注意的是,我國《民事訴訟法》第62條針對婚姻案件的特殊性質,對當事人委托代理人時授予的代理權限作了限制性的規定,即“離婚案件有訴訟代理人的,本人除不能表達意志的以外,仍應出庭;確因特殊情況無法出庭的,必須向人民法院提交書面意見。”
簽訂授權委托書時應當注意以下事項:
1.委托的期限一定要寫明起與止的時間,不寫起止的時間,就容易引起爭議。
2.授權委托方法有三種:明示授權、默示授權和追認。
3.特別授權委托書如果是公民之間的,應當辦理公證,以確保委托行為的真實性、合法性。
委托人:
____年__月__日
授權委托書(訴訟代理) 篇15
委托人:_____________________
性別:_____________________
身份證號:_____________________
被委托人:_____________________
性別:_____________________
身份證編號:_____________________
本人工作繁忙,不能親自辦理________的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
________年________月________日
授權委托書(訴訟代理) 篇16
委托人:(公司名稱)
或(自然人姓名)
受托人姓名:
我(公司/自然人)委托上述受托人辦理
事項,特此授權。
權限范圍:。
(委托人簽字或蓋章)
年月日
受托人身份證復印件:
(粘貼)
授權委托書(訴訟代理) 篇17
授 權 委 托 書
本人是_____________________單位之業主,現授權委托_______先生/小姐(身份證號碼________________)代為辦理房屋租賃的有關事宜,權限如下:
1、授權_______以本人名義與承租方簽署該物業之房屋租賃合約,并行使業主的權利和義務,包括代為收取___個月房屋按金、上期租金人民幣_____元整(即____________元 ),并盡快將此筆金額交予業主。
2、授權_______在該物業租賃期內代本人向承租方收取租金。
3、該被委托人進行第 1、2 項目之所有行為均視為業主的行為。
授權人:
身份證號碼:
日期:年月日
在實際運營中,情況千差萬別,范本無法一一涵蓋,一份最優秀的范本,也只能解決一部分最普遍的問題。建議你找專業律師幫你擬定合同,給企業規避風險,預防合同糾紛等問題。
授權委托書(訴訟代理) 篇18
公司名稱股份有限公司董事會:
本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于__年__月__日召開的第__屆董事會第__次會議,并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人:
二○__年__月__日
授權委托書(訴訟代理) 篇19
委托單位:______________________
法定代表人:_____________職務:____________電話:________________
受委托人:1、姓名:______________性別:______________職務:_____________
工作單位:_______________________電話:________________________
2、姓名:_____________性別:______________職務:__________________
工作單位:_______________電話:___________________
現委托上列受委托人在我單位與___________關于____________糾紛一案中,作為我方_____代理人。
代理人____________的代理權限為:
代理人____________的代理權限為:
委托單位:___________(蓋章)
法定代表人:_________(簽名或蓋章)
年 月 日
注:代理權限應明確、具體。代理人代為承認、放棄或變更_____請求、進行和解,提出反請求,必須有被代理人特別授權。
授權委托書(訴訟代理) 篇20
甲方(委托方):____________
身份證號:____________
乙方(受托方):____________
身份證號:____________
坐落于____________________室的房屋(下稱“該房屋”)屬于本人(即上述委托人)所有,房屋房產證號碼_______________。現就出售該房屋事宜,本人(即上述委托人)在此委托及授權上述受托人代表本人辦理以下事項:
一、代為簽署有關本人出售該房屋的房屋買賣合同/代為簽訂定金協議;
二、代為辦理合同公證或見證、領取公證書;
三、代為辦理領取相關抵押注銷資料、注銷銀行貸款、交易中心房屋抵押登記注銷等相關手續;
四、代為支付一切上述房屋應支付的費用;
五、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等;
六、代為辦理水、電、煤、電話更名手續;
七、代為與物業管理處辦理更名以及維修基金等更名手續;
八、代為辦理該房屋買賣其它事宜。
(注:房屋出售價款,應向本人指定房款收款賬號支付:
指定收款賬號:____________。
開戶行:____________。
戶名:____________。
受托人在委托權限范圍內所從事的一切法律行為及所簽署的一切文件及所造成的法律結果,本人均予以承認。受托人在辦理上述委托事項時無轉委托權。
本授權委托書自簽發之日起生效,有效期至上述文件簽署、手續辦理完畢之日止。
簽署時間:____________
甲方(簽字):____________
聯系人:_________________
聯系方式:____________
地址:_________________
乙方(簽字):____________
聯系人:_________________
聯系方式:____________
地址:_________________
授權委托書(訴訟代理) 篇21
委托人:__________
身份證號:__________
被委托人:__________
身份證號:__________
根據我市積分落戶申報工作要求,特委托________作為我的代理人,代表我辦理積分落戶調京落戶手續相關事項,對被委托人在辦理上述事項過程中所提供的所有材料以 及所簽署的所有文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責 任。
委托期限:__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人(簽字):__________被委托人(簽字):__________
_____年_____月_____日
授權委托書(訴訟代理) 篇22
委托人:
受托人:
我(委托人)占100 %份額,擁有位于的房產,房產證號為,現就出售該房產事宜,本人在此委托上述受托人為我的代理人,在代理期限:年月日至年月日內,受托人均可單獨以我的名義辦理如下事項:
1、代為收取與上述房產有關的款項,包括但不限于:購買方貸款款項、售樓款項和購買方的銀行按揭貸款等等;指定按揭貸款及抵押貸款收款賬戶;并將上述款項存入業主
指定賬戶(賬戶名:開戶行:銀行賬號:);簽署銀行《按揭貸款存入帳戶確認書》等明確收款帳戶的文件;代為簽署銀行抵押物價值確認函。
2、代為到房地產權登記中心及相關部門辦理打印產權資料查詢表;到房地產權登記中心或產權登記部門辦理數據變更、產權年限變更、姓名身份證號碼變更、調檔、領取修改記錄單、領取變更后的`房地產證等相關手續;到深圳市房地產權登記中心或地稅局等相關部門簽署《房地產交易環節個人所得稅免征申報表》及辦理減免個人所得稅等一切相關手續。
3、代為到銀行辦理上述房產的資金監管手續,收取或者指定帳戶收取監管資金,簽署辦理及解除資金監管手續所需要簽署的申請、資金監管協議及相關文件資料。
4、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等,包括但不限于簽署《房地產買賣合同》等辦理房產轉讓。
委托人:
年月日
授權委托書(訴訟代理) 篇23
茲委托,男,身份證號碼為 ,辦理我單位號牌號碼為蘇M09906的機動車年檢、年審等業務,受托人在上述事項內所簽署的有關文件資料及提供的手續,均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。
本委托書自簽署之日起15天內有效。
委托人:
受托人:
簽署日期: 年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇24
委托單位:
法定代表人:
法人授權責任人
姓名:聯系電話:
身份證號碼:
工作單位:
現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表,代表法人簽署相關文件,并承擔相應的法律責任。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。
后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。
委托單位:(蓋章)
法定代表人:(簽名或蓋章)
法人授權責任人:(簽名或蓋章)
_____________年_____________月_____________日
說明:
1、法人授權委托書所簽發的`代理期限必須涵蓋代理人所有簽字為有效時間。
2、委托書內容填寫要明確,文字要工整清楚,涂改無效。
3、委托書不得轉借、轉讓,不得買賣。
4、代理人根據授權范Χ,以委托單位的名義簽訂合同,并將此委托書提交給對方作為合同附件。
授權委托書(訴訟代理) 篇25
委托人:___________________, 性別:____________________,身份證號碼:______________________。
被委托人:_________________, 性別:____________________,身份證號碼:______________________。
本人工作繁忙,不能親自辦理我方與__________的撫養權糾紛一案的相關手續及事宜,特委托____________作為我的訴訟代理人,代表我辦理相關事項, 代理人______的代理權限為:代為調查、取證、答辯、出庭應訴。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:__________
_____年 ____月 ____日
授權委托書(訴訟代理) 篇26
授權委托書模版一
致:_________________公司
我單位現委托(姓名)作為我單位合法委托代理人,授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為:代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。
代理人無權轉換代理權。特此委托。
代理人姓名:性別:
年齡:職務:
身份證號碼:
(代理人簽字樣本)
日期:年月日
競標申請人(蓋章):
法定代表人(簽字):
附:委托代理人身份證復印件
授權委托書模版二
委托人:性別:身份證號:
被委托人:性別:身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人:
年月日
授權委托書(訴訟代理) 篇27
委托人:
姓名:x.x.x性別:x年齡:x.x身份證編號:x.x.x.x聯系電話:x.x.x.x受托人:
姓名:x.x.x.x性別:x年齡:x.x身份證編號:1x.x.x.x聯系電話:x.x.x.x
茲委托受托人x.x.x.x為我的代理人,全權代表我辦理下列事項:
一、處理暮云春樹公路366弄116號2601室房產的出售事宜;
二、此房產出售過程中涉及到的所有相關事項的處理。
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予以承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
代理人無轉委托權。
本授權委托書自委托人簽字之日生效。
委托人:年月日
委托人身份證復印件:受托人身份證復印件:
授權委托書(訴訟代理) 篇28
委托單位:
法定代表人:
法人授權責任人姓名:
聯系電話:
身份證號碼:
工作單位:
現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表,代表法人簽署相關文件,并承擔相應的法律責任。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。
后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。
委托單位: (蓋章)
法定代表人: (簽名或蓋章)
法人授權責任人:(簽名或蓋章)
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇29
單位:
法定代表人:職務:
受委托人:姓名:,工作單位:
職務:
姓名:,工作單位:
職務:
現委托上列受委托人在我單位與因
糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人的代理權限為:
代理人的代理權限為:
委托單位:(蓋章)
法定代表人:(簽名或蓋章)
________年____月____日
(受理單位名稱):
現授權我司員工性別:身份證號碼:授權其辦理以下權限:
授權日期:________年____月____日授權有效期至:________年____月____日。請貴處(司)接洽!
法人代表(簽字):
(單位名稱)(蓋章)
________年____月____日
授權委托書(訴訟代理) 篇30
戶名:__________賬號:__________開戶行:__________
委托方簽章
日期:____年____月____日
受托方簽章
日期:____年____月____日
委托單位:________________法定代表人:________________
受委托人:姓名:________,工作單位:________________職務:________,職稱:________
姓名:________,工作單位:________________職務:________,職稱:________
現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權限為:____________________
代理人____________的代理權限為:____________________
委托單位:________________(蓋章)
法定代表人:________________(簽名)
日期:____年____月____日
授權委托書(訴訟代理) 篇31
委托人:__________
身份證號:__________
住址:__________
聯系電話:__________
受托人:__________
身份證號:__________
住址:__________
聯系電話:__________
我與受托人系________關系,位于________(權 )房屋屬于我個人財產,現因特殊情況,我不能親自辦理房屋過戶的相關手續,特全權委托____________作為我的合法代理人辦理如下事項:__________
到 市房產管理部門及相關部門協助上述房屋的購房人 辦理房屋產權過戶及國有土地使用權轉移登記等相關事宜。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。
委托期限:__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人(簽字、按捺):__________
_____年 _____月 _____日
受托人(簽字、按捺):__________
_____年 _____月 _____日
授權委托書(訴訟代理) 篇32
授權委托書(之二)
委托單位:
法定代表人: ,職務:
受委托人:
姓名: 律師,工作單位:
姓名: ,工作單位:
現委托上列受委托人在我單位與 因糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。
代理人 的代理權限為第 種:
□ 1、一般代理。
□ 2、特別授權(代為承認、放棄、變更訴訟請求、
進行和解,提起反訴或者上訴)。
代理人 的代理權限為第 種:
□ 1、一般代理。
□ 2、特別授權(代為承認、放棄、變更訴訟請求、
進行和解,提起反訴或者上訴)。
委托單位:
年 月 日
授權委托書(訴訟代理) 篇33
授權委托書
委托人姓名:
身份證號碼:
地址: 聯系電話:
受委托人姓名: 性別: 聯系電話:
工作單位:
現委托 在我與
一案中,作為委托方的委托代理人。
代理人 的代理權限為下列方式( ):
(1) 一般授權;
(2) 特別授權:包括代為承認、變更、放棄訴訟請求,代為和解、調解,提起反訴,代為上訴。
委托人:
年 月 日