人身保險業(yè)務(wù)代理合同（精選3篇）
人身保險業(yè)務(wù)代理合同 篇1
：合同書范文
________代字第____號
委托方：中國________保險公司 分公司(以下簡稱甲方)
(被代理人)
住所：
負(fù)責(zé)人：
受托方：保險代理有限公司(以下簡稱乙方)
(代理人)
住所：
負(fù)責(zé)人：
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《保險代理人管理規(guī)定(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)，本著平等自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本保險代理合同。
第一條 總則
1、甲方委托乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，以甲方的名義代理甲方辦理人身保險業(yè)務(wù)，乙方在本合同有效期內(nèi)，按照約定范圍從事代理活動所產(chǎn)生的保險合同責(zé)任由甲方承擔(dān)，甲方按本合同約定支付乙方代理費(fèi)用(指代理業(yè)務(wù)的傭金、手續(xù)費(fèi)，下同)。本合同及相關(guān)文件均不直接或間接構(gòu)成甲方與乙方的員工之間有雇主和雇員關(guān)系。
2、乙方只為甲方代理人身保險業(yè)務(wù)，不得為甲方以外的保險公司代理人身保險業(yè)務(wù)。
第二條 代理范圍
(一)業(yè)務(wù)范圍
1.乙方代理推銷甲方指定的保險產(chǎn)品(具體險種見附件一);
2.乙方代理甲方收取代理產(chǎn)品的首期暫收保險費(fèi);
3.乙方代理收取甲方指定的保險產(chǎn)品的續(xù)期保險費(fèi);
4、甲方以書面形式委托的其他特定事項(xiàng)。
(二)地域范圍___________行政區(qū)域內(nèi)。
第三條 代理期限
本合同有效期為 年，自年 月 日起至年 月 日止。合同到期日前六個月雙方需就合同的續(xù)簽或終止等相關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商，合同到期日前未達(dá)成書面續(xù)簽協(xié)議的，本合同即行終止。
第四條 代理費(fèi)用
1、代理費(fèi)用按甲方上級公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件一)支付給乙方，甲方上級公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，甲方支付的代理費(fèi)用也作相應(yīng)調(diào)整。
2、甲方以轉(zhuǎn)帳形式向乙方支付代理費(fèi)用。
3、乙方設(shè)立獨(dú)立的代理費(fèi)用賬戶，并在每月的10日前(遇節(jié)假日順延)向甲方提交上個月的業(yè)務(wù)結(jié)算表;甲方核實(shí)后，在20日前(遇節(jié)假日順延)將上個月的代理費(fèi)用全額劃入乙方賬戶。
4、乙方收到甲方支付的代理費(fèi)用時，應(yīng)向甲方開具稅務(wù)部門認(rèn)可的保險中介服務(wù)專用發(fā)票。
第五條 權(quán)利與義務(wù)
一、甲方的權(quán)利與義務(wù)
(一)甲方的權(quán)利
1.對乙方在代理范圍內(nèi)招攬的保險業(yè)務(wù)具有最后確認(rèn)權(quán)，對符合承保條件的簽發(fā)保險單;
2.按本合同約定收取保險費(fèi);
3、有權(quán)根據(jù)甲方上級公司對代理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整而調(diào)整，并通知乙方;
4、有權(quán)制定和修改與本合同代理業(yè)務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)管理辦法和規(guī)章制度;
5、有權(quán)對乙方的代理活動進(jìn)行監(jiān)督、管理、檢查。
6、有權(quán)根據(jù)需要調(diào)整代理權(quán)限范圍。
(二)甲方的義務(wù)
1.按本合同約定向乙方支付代理費(fèi)用;
2.負(fù)責(zé)對乙方員工進(jìn)行必要的相關(guān)保險實(shí)務(wù)知識培訓(xùn);
3.對在甲方核保權(quán)限內(nèi)且單證齊全、符合甲方業(yè)務(wù)管理規(guī)定的投保單，甲方應(yīng)在十個工作日內(nèi)作出核保決定;
4.乙方新單保費(fèi)劃入到甲方后，因甲方原因未出單，在此期間被保險人遭受意外責(zé)任賠償事故，由甲方負(fù)責(zé)處理;
5.對新出臺的有關(guān)法律法規(guī)、保險監(jiān)督管理部門的管理規(guī)定和甲方上級公司及甲方的規(guī)定，甲方負(fù)有告知乙方的義務(wù);
6.對獲悉的乙方的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù);
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)
(一)乙方的權(quán)利
1.有權(quán)按本合同約定收取代理費(fèi)用;
2.有權(quán)獲得必要的相關(guān)保險實(shí)務(wù)知識培訓(xùn);
3.有權(quán)從甲方處獲取與代理業(yè)務(wù)相關(guān)的保險監(jiān)督管理部門的管理規(guī)定和甲方上級公司及甲方的有關(guān)管理規(guī)定。
甲方：
乙方：
年月日
人身保險業(yè)務(wù)代理合同 篇2
委托方：中國________保險公司 分公司(以下簡稱甲方)
(被代理人)
住所：
負(fù)責(zé)人：
受托方：保險代理有限公司(以下簡稱乙方)
(代理人)
住所：
負(fù)責(zé)人：
甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《保險代理人管理規(guī)定(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)，本著平等自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本保險代理合同。
第一條 總則
1、甲方委托乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，以甲方的名義代理甲方辦理人身保險業(yè)務(wù)，乙方在本合同有效期內(nèi)，按照約定范圍從事代理活動所產(chǎn)生的保險合同責(zé)任由甲方承擔(dān)，甲方按本合同約定支付乙方代理費(fèi)用(指代理業(yè)務(wù)的傭金、手續(xù)費(fèi)，下同)。本合同及相關(guān)文件均不直接或間接構(gòu)成甲方與乙方的員工之間有雇主和雇員關(guān)系。
2、乙方只為甲方代理人身保險業(yè)務(wù)，不得為甲方以外的保險公司代理人身保險業(yè)務(wù)。
第二條 代理范圍
(一)業(yè)務(wù)范圍
1.乙方代理推銷甲方指定的保險產(chǎn)品(具體險種見附件一);
2.乙方代理甲方收取代理產(chǎn)品的首期暫收保險費(fèi);
3.乙方代理收取甲方指定的保險產(chǎn)品的續(xù)期保險費(fèi);
4、甲方以書面形式委托的其他特定事項(xiàng)。
(二)地域范圍___________行政區(qū)域內(nèi)。
第三條 代理期限
本合同有效期為 年，自年 月 日起至年 月 日止。合同到期日前六個月雙方需就合同的續(xù)簽或終止等相關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商，合同到期日前未達(dá)成書面續(xù)簽協(xié)議的，本合同即行終止。
第四條 代理費(fèi)用
1、代理費(fèi)用按甲方上級公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件一)支付給乙方，甲方上級公司規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，甲方支付的代理費(fèi)用也作相應(yīng)調(diào)整。
2、甲方以轉(zhuǎn)帳形式向乙方支付代理費(fèi)用。
3、乙方設(shè)立獨(dú)立的代理費(fèi)用賬戶，并在每月的10日前(遇節(jié)假日順延)向甲方提交上個月的業(yè)務(wù)結(jié)算表;甲方核實(shí)后，在20日前(遇節(jié)假日順延)將上個月的代理費(fèi)用全額劃入乙方賬戶。
4、乙方收到甲方支付的代理費(fèi)用時，應(yīng)向甲方開具稅務(wù)部門認(rèn)可的保險中介服務(wù)專用發(fā)票。
第五條 權(quán)利與義務(wù)
一、甲方的權(quán)利與義務(wù)
(一)甲方的權(quán)利
1.對乙方在代理范圍內(nèi)招攬的保險業(yè)務(wù)具有最后確認(rèn)權(quán)，對符合承保條件的簽發(fā)保險單;
2.按本合同約定收取保險費(fèi);
3、有權(quán)根據(jù)甲方上級公司對代理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整而調(diào)整，并通知乙方;
4、有權(quán)制定和修改與本合同代理業(yè)務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)管理辦法和規(guī)章制度;
5、有權(quán)對乙方的代理活動進(jìn)行監(jiān)督、管理、檢查。
6、有權(quán)根據(jù)需要調(diào)整代理權(quán)限范圍。
(二)甲方的義務(wù)
1.按本合同約定向乙方支付代理費(fèi)用;
2.負(fù)責(zé)對乙方員工進(jìn)行必要的相關(guān)保險實(shí)務(wù)知識培訓(xùn);
3.對在甲方核保權(quán)限內(nèi)且單證齊全、符合甲方業(yè)務(wù)管理規(guī)定的投保單，甲方應(yīng)在十個工作日內(nèi)作出核保決定;
4.乙方新單保費(fèi)劃入到甲方后，因甲方原因未出單，在此期間被保險人遭受意外責(zé)任賠償事故，由甲方負(fù)責(zé)處理;
5.對新出臺的有關(guān)法律法規(guī)、保險監(jiān)督管理部門的管理規(guī)定和甲方上級公司及甲方的規(guī)定，甲方負(fù)有告知乙方的義務(wù);
6.對獲悉的乙方的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù);
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)
(一)乙方的權(quán)利
1.有權(quán)按本合同約定收取代理費(fèi)用;
2.有權(quán)獲得必要的相關(guān)保險實(shí)務(wù)知識培訓(xùn);
3.有權(quán)從甲方處獲取與代理業(yè)務(wù)相關(guān)的保險監(jiān)督管理部門的管理規(guī)定和甲方上級公司及甲方的有關(guān)管理規(guī)定。
甲方：
乙方：
年月日
人身保險業(yè)務(wù)代理合同 篇3
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編碼：
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｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收費(fèi)地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
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｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
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｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關(guān)系： ｜
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｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費(fèi)交付方式：□自動轉(zhuǎn)帳： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險種）： ｜
｜ ｜ □抵交保費(fèi) □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費(fèi)期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 項(xiàng) 目 ｜ 保險金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項(xiàng)｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費(fèi) ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院醫(yī)療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費(fèi)合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
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業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務(wù)員代碼：
險 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務(wù)員BP機(jī)：
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｜ ｜上述健康、財務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜
｜ ｜詳細(xì)說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 ｜
｜ ｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜ 說 明 內(nèi) 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實(shí)，保險人有權(quán)解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。 ｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險人簽章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）
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｜ ｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務(wù) ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 ｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明： ｜
｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜業(yè)務(wù)員聲明 ｜
｜ ｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜
｜ ｜知并簽章。如有不實(shí)見證或報告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。 ｜
｜ ｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調(diào)重點(diǎn) ｜ 核保結(jié)論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準(zhǔn)保費(fèi)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人簽章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復(fù)核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預(yù) 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：A001
健康告知（如保險條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項(xiàng) ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手術(shù)建議 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜
｜ ｜ ｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜
｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜
｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜
｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜
｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運(yùn)動或嗜好 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習(xí)慣（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 ｜
｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜
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｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機(jī)動車駕駛執(zhí)照 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
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｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項(xiàng)情況（附加家庭保單時，請告知） ｜
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｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重 千克。 ｜
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財務(wù)及其他告知
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負(fù)債 ｜
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｜ 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜
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｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば健�體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜
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｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠 ｜
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