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手術協議

手術協議

  拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

  病人(簽字):_________  證人(簽字):_________

  _________年____月____日  _________年____月____日

  簽訂地點:_____________  簽訂地點:_____________

2頁,當前第212
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    病歷號碼:____________病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術:一、需實...

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    我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。我知道如曾經患有下列疾病者,拔牙可能導致不良結果,應提前向醫生講明:1.炎癥與惡性腫瘤:急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性...

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