個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)（通用4篇）

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng) 篇1

　　申請(qǐng)人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話。

　　代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人，身份證號(hào)碼：。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：。

　　被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號(hào)，聯(lián)系電話：。

　　法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。

　　被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話

　　法定委托代理人：尹兵（副經(jīng)理）

　　聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月*日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于201*年**月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市**醫(yī)院搶救，診斷為，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月，仍處于神智不清狀態(tài)。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：

　　代理申請(qǐng)人：

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng) 篇2

　　申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　月 日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng) 篇3

　　*市人民法院：

　　你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3

　　在此，被告請(qǐng)求法院委托法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

　　*市人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng) 篇4

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210818。 嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：4210814。 被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。 事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。 此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。 2、 交通事故認(rèn)定書一份