工傷認定申請表（西山區）（精選20篇）

工傷認定申請表（西山區） 篇1

　　編號：__________________

　　工傷認定申請表(范本)

　　申請人：____________________

　　受傷害職工：_______________

　　申請人與受傷害職工關系：_____

　　申請人地址：_______________

　　郵政編號：____________________

　　聯系電話：____________________

　　填表日期：____________________

　　勞動和社會保障部制

　　填表說明

　　1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　　(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　　(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。

　　9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年月日

　　身份證號碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　申請工傷或視 同工 傷

　　事故時間

　　診斷時間

　　傷 害部 位

　　或疾病名稱

　　接觸職業病危害時間

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　職業病名稱

　　家庭詳細  地    址

　　受傷害經過簡述（可附頁）

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字

　　年  月  日

　　用人單位意見：

　　法定代表人簽字

　　印章

　　年  月  日

　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

　　年    月    日

　　備注：

工傷認定申請表（西山區） 篇2

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　申 請 人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　申請人地址：

　　聯系電話：

　　填表日期：  年 月 日

　　填 表 說 明

　　1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

　　3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：

　　（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；

　　（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

　　（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；

　　（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；

　　（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；

　　（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認材料。

　　8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實并簽字。

　　9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

　　10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

　　11、此表一式三份。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作

　　時    間

　　事故時間、地點及主要原因

　　傷害部位

　　診斷時間

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病危害時間

　　受傷害經過簡述（可附頁）：

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年    月    日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字：

　　（公章）

　　年    月    日

　　社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

　　經辦人簽字：

　　年   月   日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年   月   日

　　備注：

工傷認定申請表（西山區） 篇3

　　受傷害職工或親屬意見：

　　簽字：

　　年   月    日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字：        法定代表人簽字：

　　（公章）

　　年   月    日

　　社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：  

　　（公章） 

　　年   月    日

　　備注：

　　編號：            

　　工 傷認 定 申 請表

　　申  請  人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　申請人地址：

　　郵 政編碼：

　　聯 系電話：

　　填 表日期：

　　填 表  說  明

　　1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

　　2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　　（1） 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2） 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　　（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　　（4） 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　（5） 屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　　（6） 屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。                               

　　8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

　　9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

　　職工姓名

　　性別

　　出生年月日

　　身份證號碼

　　職工或親屬聯系電話

　　工作單位

　　法定代表人及聯系電話

　　單位地址

　　參加工傷保險情況

　　□省級□市級

　　□區級□未參保

　　職業、工種

　　或工作崗位

　　參加工作

　　時   間

　　申請工傷或視同工傷

　　事故時間

　　診斷時間

　　傷害部位

　　或疾病名稱

　　接觸職業病

　　危害時間

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　職業病名稱

　　家庭詳細

　　地   址

　　受傷害經過簡述：

工傷認定申請表（西山區） 篇4

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期： 年　月　日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年　月　日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字

　　（公章）

　　年　 　月 日

　　社

　　會

　　保

　　險

　　行

　　政

　　部

　　門

　　審

　　查

　　資

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　見

　　經辦人簽字：

　　年月 日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年 月 日

　　備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

　　（一）職工死亡的，提交死亡證明；

　　（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　　（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

　　（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

　　（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

　　（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

　　（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

　　7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷認定申請表（西山區） 篇5

　　長沙市工傷認定申請表

　　（個人申請）

　　NO.(     )      號

　　申請人

　　與受傷職工關系

　　受傷職工姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　聯系方式

　　送達地址

　　郵箱

　　單位名稱

　　聯系人

　　聯系電話

　　送達地址

　　郵編

　　工作崗位

　　入職時間

　　受傷時間

　　診斷時間

　　受傷部位

　　（以下由職業病人填寫）

　　職業病名稱

　　崗位

　　接觸時間

　　受傷

　　經過

　　簡述

　　申請事項：

　　申請人簽字（捺印）：

　　年  月  日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字（公章）

　　年   月   日

　　說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

工傷認定申請表（西山區） 篇6

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期：   年  月 日

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4 、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5 、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

　　(一)職工死亡的，提交死亡證明；

　　(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

　　(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

　　(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

　　(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

　　(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

　　7 .申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8 .用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

　　9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年   月   日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭住址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間

　　事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病危害崗位

　　接觸職業病危害時間

　　受傷害經過簡述（可附頁）

　　申請事項：

　　申請人簽字：

　　年   月   日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字：                 

　　（公章）                                                                               

　　年   月   日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見

　　經辦人簽字：

　　年    月   日

　　負責人簽字：

　　（公章）

　　年    月   日

　　備注：

工傷認定申請表（西山區） 篇7

　　申請人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險：_________________

　　社會保險登記證編號：_________________

　　申請人與受傷害職工關系：_________________

　　申請人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯系人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　法律文書送達地址：_________________

　　填表日期：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表（西山區） 篇8

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請事項：

　　申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。

　　事實與理由：

　　__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。

　　此致

　　_________________市中級人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷認定申請表（西山區） 篇9

　　工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請方名稱：_________________

　　_________________年__________月__________日

工傷認定申請表（西山區） 篇10

　　申報人：_____________公司

　　地址：________________

　　法定代表人：_________________

　　被申報人：_____________公司(破產企業)

　　申報債權數額：人民幣_________________萬元

　　申報的事實和理由：

　　___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經扣除。

　　申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。

　　申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

　　特此申報。

　　此致

　　_____________人民法院(受理破產案件人民法院)

　　申報人：_________________公司

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是關于法院裁定破產債權申請表問題的解答。

工傷認定申請表（西山區） 篇11

　　申報人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申報人：______________公司(破產企業)

　　申報債權數額：人民幣__________萬元

　　申報的事實和理由：

　　__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人至今沒有履行還款義務(但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元(其中，被申報人于年月日的還款已經扣除)。申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調解書)。

　　申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

　　特此申報。

　　此致

　　_______________管理人或人民法院(受理破產案件人民法院)

　　申報人：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷認定申請表（西山區） 篇12

　　_______________派出所：

　　您好!

　　本人_______________，__________歲，現在戶籍在__________區__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉學到了_______學校就讀。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_______年_______月_______日

工傷認定申請表（西山區） 篇13

　　以下就是工傷鑒定申請表格式

　　工傷等級鑒定申請書

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：_________________相關證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

工傷認定申請表（西山區） 篇14

　　申請人：_____________

　　申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。

　　理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經________________人民檢察院批準(或決定)逮捕羈押。根據___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定，特為其提出申請，請予批準。

　　此致

　　_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

　　申請人：_________________(簽名)

　　_______________律師事務所(章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表（西山區） 篇15

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________

　　法定代表人：______________，聯系電話：________________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

工傷認定申請表（西山區） 篇16

　　強制執行申請書

　　申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

　　被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

　　申請執行依據：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

　　請求執行事項：

　　要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。

　　申請人與被申請人_______________糾紛一案，業經_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現該判決己發生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，要求強制執行被申請人支付上述款項。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是贍養費強制申請表范本，請采納

工傷認定申請表（西山區） 篇17

　　昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表

　　工傷（因 病）職 工 信 息

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　一寸近期免冠彩色照片

　　身份證件號碼

　　認定工傷決定書編號：

　　診治醫療機構：

　　醫療機構傷病診斷結論：

　　聯系電話（必填）：（手機一）                  （手機二）

　　聯系地址：

　　我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。

　　□同意   簽名確認：                                 □不同意

　　用人 單 位 信 息

　　單位名稱：

　　單位聯系人（法人）：

　　聯系電話（必填）：（電話一）                 （電話二）

　　聯系地址：

　　我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。

　　□同意   簽名(印章)確認：                            □不同意

　　申報 事 項

　　申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑒定  □復查鑒定

　　申請事項（請在□內打√，單項選擇）

　　□工傷職工勞動能力等級鑒定                   □延長停工留薪期確認

　　□輔助器具配置確認                           □工傷康復確認  

　　□疾病與事故傷害關聯確認                     □工傷復發確認  

　　□因病（非因工）勞動能力鑒定                 □其他受委托的勞動能力鑒定

　　申請主體（請在□內打√，單項選擇）

　　□用人單位  □工傷職工或其近親屬  □社會保險經辦機構  □其他委托鑒定機構

　　申報 事 項 確 認

　　個人意見：

　　本人承諾：（請手寫描黑）以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。

　　申請人簽名（手印）：

　　年  月   日

　　用人單位意見：

　　（蓋章）

　　年                    年   月   日

　　自謀職業（靈活就業人員）參保機構意見：

　　（蓋章）

　　年  月   日

　　委托鑒定單位意見：

　　（蓋章）

　　年  月   日

　　溫馨 提 示

　　提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：

　　1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；

　　2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；

　　3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的復查報告；工傷康復申請需提供協議機構康復

　　方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。

　　填表 說 明

　　1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。

　　2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時，需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。

　　3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。

　　4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。

　　注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。

工傷認定申請表（西山區） 篇18

　　公司人力部：

　　本人已于__________年8月25日結束產假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領導及人力部在我懷孕、生產及休假期間給予的關心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國家對哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請在不影響正常工作的前提下，申請每天壹小時的授乳假直至孩子滿周歲，同時我保證我會根據實際情況，以全部的熱情投入到接下來的工作當中。懇請人力部領導批準為盼!

　　此致敬禮

　　申請人：______________

　　20__________年_____月_____日

工傷認定申請表（西山區） 篇19

　　京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表

　　查詢申請人姓名名名

　　證件名稱

　　證件號碼

　　家庭成員

　　姓  名

　　與購房人的關系

　　證件名稱

　　證件號碼

　　申  請  書

　　北京市           ：

　　現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，愿意承擔法律責任。

　　申請人簽名：

　　聯系電話：

　　年     月    日

　　查詢申請人因在購房，因　　       （用途）需出具房屋登記信息查詢結果。

　　聯系人：                    聯系電話：

　　需出具查詢結果（單位蓋章）：

　　年      月     日

工傷認定申請表（西山區） 篇20

　　我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號，__________年參加工作現在__________當工人(或因__________原因無業，現在__________做臨時工)。(說明：_________________如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況)。

　　我于__________年__________月與__________結婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(鎮)__________村__________號(即投靠人戶口本上的準備地址)，為農業戶口(或非農業戶口，并寫清在外地的職業狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農業戶口(或非農業戶口)，現未上學(或在__________學校上__________年級、待業等實際狀況)。(說明：_________________生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計劃生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)。

　　因__________(指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況)，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準。

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

　　這是對申報戶口申請表的回答。