借款合同仲裁（精選9篇）

借款合同仲裁 篇1

　　申請人：張，男，19xx年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市號，身份證號：。

　　代理人：姚北*中銀(長沙)律師事務(wù)所律師

　　被申請人：長沙機(jī)械有限公司，住所地：長沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)號，電話：0731-8408

　　聯(lián)系人：劉聯(lián)系電話：

　　法定代表人：羅職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20__年9月至20__年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持!

　　此致

　　長沙縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：張

　　二0一x年三月十九日

借款合同仲裁 篇2

　　申訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人：_________

　　姓名：______

　　職務(wù)：______________

　　住址：________________

　　電話：____

　　委托代理人姓名：______

　　性別：_____

　　年齡：____

　　工作單位：______________

　　職務(wù)：________

　　住址：________________

　　電話：________

　　被訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人姓名：______

　　職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請仲裁。

　　此 致

　　敬禮

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

借款合同仲裁 篇3

　　申訴人：

　　申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：______________

　　住址：________________ 電話：____

　　委托代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____

　　工作單位：______________ 職務(wù)：____

　　住址：________________ 電話：____被訴人：

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________ 為此，特向你會(huì)申請仲裁。 此 致 _________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì) 申訴人：________(蓋章) 法定代表人：______(簽章) ____年__月__日 附：本申請書副本____份。 合同副本______份。 仲裁協(xié)議書_____份。 其它有關(guān)文件____份。

　　注：經(jīng)濟(jì)合同糾紛申請仲裁時(shí)，雙方當(dāng)事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達(dá)成書面仲裁協(xié)議，仲裁機(jī)關(guān)方能受理。

　　>經(jīng)濟(jì)合同仲裁申請書二：經(jīng)濟(jì)合同仲裁申請書范本>>(454字)

　　申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：_________ 姓名：______ 職務(wù)：______________住址：________________ 電話：____

　　委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務(wù)：________ 住址：________________ 電話：________

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人姓名：______ 職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請仲裁。

　　此 致

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

借款合同仲裁 篇4

　　申請人：

　　身份證號碼：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　申請人代理人：

　　通訊地址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　郵編：

　　傳真：

　　申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議

　　申請人與被申請人X年X月X日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第X條約定：“因本合同及其履行發(fā)生的爭議，任何一方均可向中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(北京)申請仲裁，仲裁裁決是終局的。”

　　仲裁請求：

　　1、 裁決被申請人向申請人返還借款本金X元;

　　2、 被申請人向申請人支付借款利息X元;

　　3、 被申請人向申請人支付違約金X元;

　　4、 被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　仲裁請求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

　　X年X月X日，申請人與被申請人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請人向申請人借款X元整;借款期限為X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申請人收到上述款項(xiàng)之日起，每月按X%的利率計(jì)算;被申請人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額，支付違約金。

　　現(xiàn)借款期限屆滿，被申請人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經(jīng)申請人多次催告，被申請人仍未償還，故申請人向貴委提出仲裁申請。

　　綜上所述，望貴委以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依法裁決支持申請人的仲裁請求，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

借款合同仲裁 篇5

　　申請人：設(shè)計(jì)有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：x房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)

　　1、裁決被申請人立即向申請人支付設(shè)計(jì)費(fèi)xx萬元。

　　2、裁決被申請人按每日發(fā)生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計(jì)至x為xx元，違約金總額從逾期付款之日計(jì)至實(shí)際付款日。

　　3、裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　申請人與被申請人于xx年x月x日簽訂了《建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同（一）》（下稱“原合同”，見證據(jù)2），約定：被申請人委托申請人承擔(dān)安置用房項(xiàng)目的工程設(shè)計(jì)。原合同對設(shè)計(jì)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙方權(quán)利義務(wù)做出了規(guī)定，并規(guī)定了違約責(zé)任及違約金的計(jì)算方法（即原合同第7.2款：“每逾期一天，應(yīng)承擔(dān)支付金額千分之二的逾期違約金。”）。原合同第8.7款還約定：本合同發(fā)生爭議，雙方當(dāng)事人同意由仲裁委員會(huì)仲裁。

　　原合同簽訂后，申請人依約履行了設(shè)計(jì)義務(wù)并將工程及工程施工圖交付予被申請人，工程及工程施工圖經(jīng)相關(guān)主管部門及審查所審查合格。（見證據(jù)3）

　　xx年x月x日，申請人與被申請人簽訂了《工程設(shè)計(jì)補(bǔ)充協(xié)議書》（下稱“補(bǔ)充協(xié)議”，見證據(jù)7）。補(bǔ)充協(xié)議表明：由于規(guī)劃調(diào)整，主管機(jī)關(guān)將xx項(xiàng)目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據(jù)主管機(jī)關(guān)有關(guān)文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設(shè)計(jì)的同時(shí)，需對原項(xiàng)目設(shè)計(jì)進(jìn)行修改。補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定：

　　1、設(shè)計(jì)取費(fèi)：新增用地建筑面積xx平方米套用原合同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需增補(bǔ)設(shè)計(jì)費(fèi)萬元；本次設(shè)計(jì)需對原一期設(shè)計(jì)作重大調(diào)整，調(diào)整的工作量占原設(shè)計(jì)工作量的%，需增補(bǔ)設(shè)計(jì)費(fèi)xx萬元；補(bǔ)充協(xié)議修改及新增部分的總設(shè)計(jì)費(fèi)合計(jì)萬元；原合同仍按原約定履行。（見補(bǔ)充協(xié)議第一條）

　　2、付款進(jìn)度：補(bǔ)充協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，支付該協(xié)議總設(shè)計(jì)費(fèi)的10%即萬元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的批復(fù)后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的20%即xx萬元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的65%即xx萬元；本次修改及新增部分的工程竣工驗(yàn)收后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的5%即xx萬元。（見補(bǔ)充協(xié)議第三條）

　　3、補(bǔ)充協(xié)議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設(shè)計(jì)合同執(zhí)行。（見補(bǔ)充協(xié)議第四條）

　　補(bǔ)充協(xié)議簽訂前，申請人即已根據(jù)被申請人的要求進(jìn)行補(bǔ)充協(xié)議所規(guī)定的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)工作，包括：改擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)已完成、交付被申請人并已經(jīng)主管部門批復(fù)通過（見證據(jù)4），開始了施工圖設(shè)計(jì)。申請人與被申請人之間補(bǔ)充協(xié)議的簽訂，是對被申請人的委托設(shè)計(jì)內(nèi)容、申請人已完成和應(yīng)完成的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)工作、設(shè)計(jì)收費(fèi)以及雙方相關(guān)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行的書面補(bǔ)充和確認(rèn)。補(bǔ)充協(xié)議簽訂后，申請人依約完成了補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的施工圖并交付予被申請人，該工程施工圖亦經(jīng)x市建設(shè)工程施工圖審查所審查合格。（見證據(jù)6、證據(jù)8）

　　依據(jù)補(bǔ)充協(xié)議第三條，就申請人已完成的全部設(shè)計(jì)工作，被申請人應(yīng)向申請人支付設(shè)計(jì)費(fèi)累計(jì)萬元，為此，申請人于年x月x日開具了兩張總額為xx萬元的設(shè)計(jì)費(fèi)發(fā)票（見證據(jù)9）提交被申請人以催討欠款。

　　迄今為止，雖經(jīng)申請人多次催討，但被申請人并未依約支付全部到期應(yīng)付的設(shè)計(jì)費(fèi)及其相關(guān)逾期付款違約金（見證據(jù)10）。

　　綜上，被申請人拒不履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)，其行為已嚴(yán)重違約、損害了申請人的利益，應(yīng)繼續(xù)履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)并承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任。

　　基于以上事實(shí)和理由，申請人依法請求仲裁庭保護(hù)申請人的合法權(quán)益，裁如所請。

　　申請人：

　　日期：

借款合同仲裁 篇6

　　申請人姓名：

　　性別：x

　　出生年月：xx年x月x日

　　民族：x

　　住址：xx市鼓樓區(qū)山西南村室

　　郵編：210000

　　電話：

　　工作單位：

　　郵編：x

　　電話：x

　　被申請人名稱：

　　住所地：

　　郵編：x

　　法定代表人：

　　職務(wù)：

　　電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　一.依法裁決被申請人支付申請人年9月的雙被工資2750元。

　　二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動(dòng)時(shí)間的加班工資，合計(jì)2283元。

　　三.依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人年8月和9月的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)，基數(shù)為1369。

　　申請人于年8月1日起于被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為900元；第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后一個(gè)月為1200元。兩班倒，一天9個(gè)小時(shí)，一個(gè)月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個(gè)月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同，8月份工作日延長勞動(dòng)時(shí)間共計(jì)76.36個(gè)小時(shí)，雙休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延長勞動(dòng)時(shí)間共計(jì)31.36個(gè)小時(shí)，雙休日加班4日；法定假期中秋節(jié)1日；被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

　　現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付9月份的雙倍工資2750元。

　　根據(jù)《江蘇省工資支付條例》第二十條規(guī)定用人單位安排勞動(dòng)者加班加點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者加班加點(diǎn)的工資：

　　(一)工作日延長勞動(dòng)時(shí)間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點(diǎn)工資；

　　(二)在休息日勞動(dòng)又不能在六個(gè)月之內(nèi)安排同等時(shí)間補(bǔ)休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資；

　　(三)在法定休假日勞動(dòng)的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資；

　　因此被申請人應(yīng)該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

　　根據(jù)《勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定用人單位和勞動(dòng)者必須依法依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。因此被申請人應(yīng)補(bǔ)繳8月和9月的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)，基數(shù)1369。

　　申請人：

借款合同仲裁 篇7

　　申請人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號碼，住XX市，電話

　　被申請人：河北x有限公司

　　地址：XX市

　　法定代表人：電話：

　　申請要求

　　1、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

　　2、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

　　3、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

　　4、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人三個(gè)半月的工資;

　　5、請求貴委員會(huì)裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);

　　6、請求貴委員會(huì)裁決被申請人承擔(dān)申請人的醫(yī)療費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　xx年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務(wù)，月工資3950元。20xx年9月18日，申請人患腦出血住院治療;20xx年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

　　第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。

　　第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

　　第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請支付雙倍工資。

　　第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請人20xx年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了20xx年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。

　　第五，按國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請人從未給申請人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請人補(bǔ)交。

　　第六，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

　　綜上所述，被申請人嚴(yán)重侵犯了申請的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請貴委員會(huì)依法裁決，支持申請人的訴請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　XX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　年月日

借款合同仲裁 篇8

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　仲裁請求：

　　1、請求撤銷被申請人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同；

　　2、請求裁決被申請人補(bǔ)發(fā)從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬元/月計(jì)算）和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（按照工資的25%計(jì)算）；

　　3、請求裁決被申請人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)_______萬元（按_______萬元/月計(jì)算，共_______個(gè)月工資）。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于_______年與申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至_______年______月_____日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》（以下簡稱“勞動(dòng)合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為_______萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付______萬元的二倍工資。

　　_______年______月______日，被申請人在沒有任何證據(jù)的`情況下以申請人違反被申請人勞動(dòng)人事手冊第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系，并從年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。

　　綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持！

　　申請人：

　　日期：

借款合同仲裁 篇9

　　申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　被申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　申請執(zhí)行依據(jù)：_________________省__________市__________區(qū)人民法院(200_____)_____________號民事調(diào)解書

　　申請人：_________________

　　日期 ：_________________