成品買賣合同書(珠珠繡)(精選6篇)
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇1
甲方:___________
乙方:___________
甲、乙雙方本著平等互利的精神,經(jīng)友好協(xié)商,就乙方向甲方提供___________設(shè)備的配置、價(jià)格及其售后服務(wù)等事項(xiàng)達(dá)成一致,具體條款如下:
一、 成交價(jià)格:乙方愿以報(bào)價(jià)____________,優(yōu)惠成交價(jià)____________提供給甲方____________ 型號(hào) ________________設(shè)備,具體配置內(nèi)容詳見配置清單。該設(shè)備生產(chǎn)廠商為:________________,生產(chǎn)國(guó)為:___________。上述成交價(jià)若有其他用戶(在同等配置條件下)比其低者,則乙方愿意向甲方提供必要的差額補(bǔ)償。
二、 質(zhì)量保證:乙方按配置清單要求,提供原裝全新設(shè)備,對(duì)該設(shè)備實(shí)行三包(即包用、包修、包調(diào)換),以確保其產(chǎn)品質(zhì)量性能可靠穩(wěn)定。若產(chǎn)品質(zhì)量性能存在問(wèn)題,則甲方有權(quán)向乙方提出退換和索賠。
乙方保證向甲方提供的有關(guān)資質(zhì)材料真實(shí)有效,由此引起的責(zé)任或費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。如因提供設(shè)備發(fā)生醫(yī)療器械不良事件,乙方愿承擔(dān)全部責(zé)任和所有費(fèi)用。
三、 售后服務(wù):乙方同意此設(shè)備自安裝、調(diào)試、驗(yàn)收合格后正常使用日起,免費(fèi)保修期為_____個(gè)月,保證在接到甲方報(bào)修通知____小時(shí)內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)檢修。保修期要確保該系統(tǒng)正常運(yùn)行的開機(jī)率不低于____%,如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)造成了甲方的經(jīng)濟(jì)損失,乙方應(yīng)予以調(diào)換部分或整個(gè)設(shè)備,保修期作相應(yīng)延長(zhǎng),并承擔(dān)期間甲方的經(jīng)濟(jì)和其他損失。保修期滿后,由乙方負(fù)責(zé)實(shí)行終身優(yōu)質(zhì)服務(wù),檢修更換的零備件按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)價(jià)_____折的優(yōu)惠價(jià)提供,人工差旅費(fèi)_________。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)該機(jī)型系統(tǒng)錯(cuò)誤改進(jìn),在___年內(nèi)對(duì)軟件的免費(fèi)更換或升級(jí)。如以后產(chǎn)品的升級(jí)換代,乙方愿為甲方以優(yōu)惠價(jià)格提供。
四、 隨機(jī)資料:乙方隨設(shè)備提供詳細(xì)的操作手冊(cè)、維修手冊(cè)、保養(yǎng)手冊(cè)、中英文原版資料、設(shè)備總圖、電子線路圖、機(jī)械結(jié)構(gòu)圖等所有的應(yīng)用和維修資料。
五、 付款方式:甲方在合同生效后_____內(nèi)先以__________方式預(yù)付全款_____計(jì)_______;設(shè)備(包括贈(zèng)送部分)安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用______內(nèi)以_________方式付全款的______,計(jì)_______;余款________內(nèi)以______方式在____________付清。
六、 交貨時(shí)間:乙方負(fù)責(zé)采用_______運(yùn)輸方式,保證在_________之內(nèi)將設(shè)備運(yùn)到______;并負(fù)責(zé)卸貨安裝到位,在________之內(nèi)調(diào)試完畢投入使用,其間費(fèi)用由乙方承擔(dān)。如不能按時(shí)完成,乙方愿作相應(yīng)補(bǔ)償給甲方,按每天___________乘以耽誤天數(shù)作為補(bǔ)償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。
七、贈(zèng)送條款:為進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)合作,體現(xiàn)“友好協(xié)作”的精神,乙方同意免費(fèi)贈(zèng)送甲方_________________________________________________。
八、人員培訓(xùn):____________________________________________。
九、其他:________________________________________________。
十、 雙方愿意在公平合理和平等互利的基礎(chǔ)上,共同遵守本協(xié)議之條款。若有未盡事宜,雙方通過(guò)友好協(xié)商解決。此“購(gòu)銷合同書”甲乙雙方各執(zhí)貳份,具有同等效力。
采購(gòu)單位(甲方):__________供貨單位(乙方):___________
法定代表人:____________ 法定代表人:______________
委托代理人:______________ 委托代理人:___________
開戶銀行:_______________ 開戶銀行:_____________
帳號(hào):____________________ 帳號(hào):______________
電話:_____________________ 電話:____________
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇2
合同編號(hào):_______________
供方:____________________有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)
需方:_____________________勞保服裝廠(以下簡(jiǎn)稱乙方)
簽約地點(diǎn):_____________
簽約時(shí)間:__________年_____月_____日
本著互利平等、協(xié)商一致的原則,經(jīng)雙方同意,簽訂以下條款
一、供方向需方提供以下產(chǎn)品,
名稱、__________
型號(hào)、____________
數(shù)量、_________
金額:__________
二、服裝質(zhì)量要求:雙方約定男款編織毛衣款式、含山羊絨量、顏色等和樣衣完全一樣;加工工藝的質(zhì)量也要和樣衣的質(zhì)量完全一樣。規(guī)格型號(hào)按需方提供單據(jù)(7張)簽字為準(zhǔn)
三、交(提)貨方式、地點(diǎn):__________(__________年_____月_____日)。
服裝驗(yàn)收期限:本驗(yàn)收包括對(duì)服裝質(zhì)量和數(shù)量的驗(yàn)收,對(duì)服裝數(shù)量的驗(yàn)收乙方應(yīng)在收到貨物時(shí)進(jìn)行,如發(fā)現(xiàn)服裝數(shù)量與甲方發(fā)貨數(shù)量不符,應(yīng)及時(shí)提出否則視為對(duì)數(shù)量無(wú)異議;乙方對(duì)毛衫的質(zhì)量檢驗(yàn)應(yīng)在收貨后七天內(nèi)進(jìn)行,如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題不符合約定,同甲方協(xié)商解決。
四、結(jié)算方式:乙方已向甲方交付訂金_______萬(wàn)元,發(fā)貨前再付______萬(wàn)元貨款;合同簽定之日起,;待所有貨物驗(yàn)收完沒(méi)有任何問(wèn)題需方再把所剩余貨款在一周內(nèi)付清。供方向需方提供貨款的全額%的增殖稅。
五、違約責(zé)任:由違約方承擔(dān)。
六、解決合同糾紛方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,首先*乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,甲乙雙方可在供方所在地*法院提起訴訟。
七、未盡事項(xiàng):雙方協(xié)商解決
八、本合同一式兩份,供需雙方各持一份,由雙方簽字蓋章后生效。
本合同一式_______份。有效期自______年______月______日到_______年______月______日止
甲方:__________代表人:_________地址:__________
電話:_________開戶銀行:_______________賬號(hào):___________
乙方:_____________代表人:______________地址:_____________
電話:______________開戶銀行:______________
賬號(hào):_________________
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇3
甲方(購(gòu)貨方):___________
法人代表:____________
乙方(供貨方):_______________
甲方因?qū)W校學(xué)生膳食營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃工作需要,經(jīng)全體教師會(huì)議研究決定,確定乙方為學(xué)生營(yíng)養(yǎng)餐定點(diǎn)供應(yīng)單位。為確保食品安全,互守信用,確立雙方責(zé)任和義務(wù),簽訂合同如下:
一、雙方責(zé)任和義務(wù)
(一)甲方責(zé)任和義務(wù)
1、甲方應(yīng)做好乙方的資格審查,經(jīng)常對(duì)乙方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查,對(duì)所提供的食品、數(shù)量及服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行監(jiān)督,如有問(wèn)題立即通知乙方,令其及時(shí)處理、整改。
2、甲方要按上級(jí)規(guī)定,堅(jiān)持做好每餐食品留樣48小時(shí)冷藏保存制度,以備食品的質(zhì)量檢驗(yàn)。
3、甲方在乙方嚴(yán)格履行合同條款的條件下,每月25日結(jié)算一次,必須盡快向上級(jí)報(bào)賬,確保在最短時(shí)間內(nèi)使乙方獲得資金。
(二)乙方責(zé)任和義務(wù)
1、乙方供應(yīng)的豬肉、蔬菜等食品質(zhì)量、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),必須與市場(chǎng)同等,不得任意抬價(jià)或降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
2、乙方經(jīng)營(yíng)所需的證件(如衛(wèi)生許可證、健康證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等)必須齊全,符合有關(guān)部門的要求,并向甲方提供相關(guān)證件的法人代表身份證復(fù)印件。
3、乙方必須保持食品的衛(wèi)生、安全,不得出售過(guò)期、變質(zhì)、不符合食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的食品,由此而造成的食物中毒等安全問(wèn)題,乙方負(fù)全部責(zé)任。
4、乙方不得出售病豬肉、或未經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門檢驗(yàn)的不合格的肉類,由此而造成的食物中毒等安全問(wèn)題,乙方負(fù)全部責(zé)任。
5、乙方供應(yīng)的豬肉、蔬菜、大米等大宗食品所產(chǎn)生的稅率均由乙方自負(fù),目前按3.5%支付給甲方換正式發(fā)票,如上級(jí)文件規(guī)定稅率有調(diào)整,也隨之變動(dòng)。
6、乙方須從正規(guī)渠道采購(gòu)原材料。要嚴(yán)把運(yùn)輸衛(wèi)生關(guān),保證經(jīng)營(yíng)環(huán)境安全、衛(wèi)生,謹(jǐn)防疾病的產(chǎn)生和傳染,由此而引起的安全問(wèn)題,乙方負(fù)全部責(zé)任。
7、乙方所提供的食品必須按甲方要求做到保質(zhì)保量、準(zhǔn)時(shí)到位(每天上午7:30.車費(fèi)由乙方支付)、價(jià)格合理。食品中不得出現(xiàn)灰塵、頭發(fā)、泥土等雜物,更不允許出現(xiàn)蒼蠅、蟑螂、螞蟻、老鼠等有害物。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,甲方有權(quán)退貨,乙方應(yīng)做到及時(shí)調(diào)換。
8、乙方必須自覺(jué)接受甲方“學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組”、“學(xué)生營(yíng)養(yǎng)餐衛(wèi)生監(jiān)督小組”的工作督察,不符合要求的,要及時(shí)整改。
二、合同的終止
1、甲乙雙方必須遵守本合同各條款的規(guī)定,如有違反,另一方將隨時(shí)終止合同,造成的損失由違約方負(fù)責(zé)。
2、因?yàn)椤皩W(xué)生膳食營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃工作”的開展,必須遵循相關(guān)政策、文件的要求,因此,若因相關(guān)政策有變動(dòng)而需要終止合同時(shí),甲方提前3天告知乙方,合同可終止,甲方不負(fù)任何責(zé)任。
三、本合同一式三份,雙方各執(zhí)一份,一份作為報(bào)賬材料。
甲方:____________ 乙方:__________
法人代表簽字:_________法人代表簽字:____________
簽訂合同日期: _________年 _____月 _____日
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇4
合同編號(hào):___________
第一條 食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)款單位:
編號(hào):______________
品種:____________
商標(biāo):_____________
規(guī)格:____________
數(shù)量:____________
產(chǎn)地:_____________
包裝標(biāo)準(zhǔn)及要求:______________
保質(zhì)期限及要求:___________________
產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn): ________________
運(yùn)輸保管條件:____________________
單價(jià):_______________
總價(jià):______________
合計(jì)人民幣(大寫):________________
¥:____________
第二條 出賣人應(yīng)提供的相關(guān)證件:初次交易的,為:口《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》口《商標(biāo)注冊(cè)證明》口《稅務(wù)登記證》口《組織機(jī)構(gòu)代碼》口《開戶許可證》口《生產(chǎn)許可證》口《衛(wèi)生許可證》口《代理銷售授權(quán)書》口《檢疫證明》口其他;再次交易的,為: 口《食品檢驗(yàn)報(bào)告》其
第三條 食品備案:已辦理備案的,出賣人應(yīng)提供備案編號(hào);尚未備案的,備案手續(xù)由(出賣人/買受人)辦理。
第四條 交貨期限、地點(diǎn)和方式:__________________________________________________________________________。
第五條食品驗(yàn)收方法:________________________________________________________________________________。
第六條結(jié)算方式及期限:______________________________________________________________________________。
第七條 合同解除:出賣人提供的食品經(jīng)國(guó)家認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)且屬于出賣人責(zé)任的,買受人有權(quán)解除合同。
第八條 追回責(zé)任:買受人按照有關(guān)規(guī)定對(duì)已售出的不合格食品實(shí)施追回及無(wú)害化處理,屬于出賣人責(zé)任的,有權(quán)就由此受到的損失向出賣人提出賠償。
第九條 買受人違約責(zé)任:______________________________________________________________________________
出賣人違約責(zé)任:______________________________________________________________________________________
第十條 合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商或申請(qǐng)調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解解決不成的,按下列第_種方式解決。
(一)依法向人民法院起訴;
(二)提交仲裁委員會(huì)仲裁。
第十一條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式______份,雙方各持______份,具有同等 法律效力。法律、法規(guī)、政策對(duì)食品安全另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第十二條 其他約定事項(xiàng):
出賣人(簽章):________買受人(簽章):__________
法定代表人:________法定代表人:__________
委托代理人:_________委托代理人:___________
住所:__________________住所:______________
電話:____________________電話:_____________________
傳真:_____________________傳真: _____________
開戶銀行:_____________開戶銀行:_____________
賬號(hào):_________________賬號(hào):________________
簽訂時(shí)間:______________簽訂時(shí)間:_______________
簽訂地點(diǎn):_______________簽訂地點(diǎn)_______________
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇5
甲方:__________
乙方:__________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》的要求和_____的需求,本著平等互利的原則,經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。
一.供貨范圍及價(jià)格
合同價(jià)格為規(guī)定地點(diǎn)交貨價(jià)(包括配件和一切運(yùn)雜費(fèi))。
二. 貨品質(zhì)量要求及乙方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限
1. 乙方提供的貨品必須符合中華人民共和國(guó)國(guó)家安全環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)以及該產(chǎn)品的出廠標(biāo)準(zhǔn)。
2. 乙方提供的貨品必須是全新的機(jī)器(含零部件、配件、隨機(jī)工具等),表面無(wú)劃傷、無(wú)碰撞。
3. 乙方對(duì)所供設(shè)備提供三年的免費(fèi)上門保修。在保修期內(nèi),如貨品非因甲方的人為原因而出現(xiàn)的質(zhì)量或故障問(wèn)題由乙方負(fù)責(zé)包修、包換或包退,并承擔(dān)修理、調(diào)換或退貨的所有費(fèi)用。乙方不能修理或不能調(diào)換,均按售后服務(wù)承諾處理。
三. 交貨及驗(yàn)收
1. 交付使用時(shí)間: _____年___ 月___ 日前。
2. 所有產(chǎn)品、配件必須具備出廠合格證。
3. 乙方應(yīng)將所供貨品的用戶手冊(cè)、保修手冊(cè)、有關(guān)資料及配件、隨機(jī)工具等交付給甲方。
4 交貨地點(diǎn):
5. 貨物的驗(yàn)收:設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安裝過(guò)程,如發(fā)生與供貨合同條款不符的設(shè)備,用戶提出異議,供貨商應(yīng)無(wú)條件更換。
四. 付款方式
1.貨物到貨且安裝調(diào)試完畢后,乙方必須在十個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收。
2.經(jīng)驗(yàn)收合格后十個(gè)工作日內(nèi)甲方一次性支付給乙方全部項(xiàng)目款;乙方同時(shí)開具銷售發(fā)票,并提供由使用單位認(rèn)可的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
五. 違約責(zé)任
1. 甲方無(wú)正當(dāng)理由拒收貨物,甲方向乙方償付貨款總值的5%的違約金。
2. 甲方逾期支付設(shè)備款的,每逾期1天,甲方向乙方償付欠款總額的5‰的滯納金,累計(jì)滯納金總額不超過(guò)欠款總額的5%(因乙方原因造成甲方逾期支付的,由乙方承擔(dān)違約責(zé)任)。
3. 乙方所交的設(shè)備品種、型號(hào)、規(guī)格不符合合同規(guī)定的,甲方有權(quán)拒收設(shè)備,乙方應(yīng)向甲方支付貨款總額5%的違約金。
4..乙方逾期交貨的,每逾期1天,乙方向甲方償付逾期交貨部分貨款總額5‰的滯納金,累計(jì)滯納金額不超過(guò)逾期交貨部分貨款總額的5%(逾期交貨超過(guò)20天,甲方有權(quán)終止合同)。
5..乙方如沒(méi)有按合同規(guī)定履行售后服務(wù)承諾,甲方可另行由
第三方單位進(jìn)行修復(fù),其費(fèi)用全部由乙方支付,并追究乙方的違約責(zé)任。
六.售后服務(wù)
1.所有設(shè)備均由乙方免費(fèi)送貨上門并安裝調(diào)試。
2.所有設(shè)備均由乙方提供終身保修服務(wù)。從驗(yàn)收合格之日起三年內(nèi),由乙方提供的設(shè)備,如發(fā)生非人為故障,乙方免費(fèi)上門維修或免費(fèi)更換性能指標(biāo)不低于原規(guī)格型號(hào)的新部件。
3.乙方接到報(bào)修通知后,在24小時(shí)內(nèi)派技術(shù)人員上門現(xiàn)場(chǎng)維護(hù),并在48小時(shí)內(nèi)解決問(wèn)題,如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能修復(fù)的設(shè)備,應(yīng)提供相同檔次的機(jī)器給用戶代用。如乙方不能及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題,甲方可委托其他單位維修,其相關(guān)費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
4.三年的保修期間,同一硬件一個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)同一故障,供貨商須無(wú)償更換同一檔次機(jī)器。
5.負(fù)責(zé)維修的單位名稱___________:地 址:_____________ 聯(lián)系 人:____________ 電 話:_____________
七. 不可抗力
任何一方由于諸如戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震或其他不可抗力的事件使合同執(zhí)行受阻,則合同執(zhí)行由雙方協(xié)商后相應(yīng)延長(zhǎng)。受阻方應(yīng)隨時(shí)采取所有合理步驟以減少因不可抗力事件所導(dǎo)致合同執(zhí)行的任何延遲。
八. 合同的終止和中止在發(fā)生合同終止情況時(shí),任何一方均有責(zé)任將已執(zhí)行中的合同部分執(zhí)行完畢。
九. 合同的仲裁
1.因設(shè)備的質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,由湖北省質(zhì)量監(jiān)督局或其指定的質(zhì)量鑒定單位進(jìn)行質(zhì)量鑒定、設(shè)備符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,鑒定費(fèi)由甲方承擔(dān),設(shè)備不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,鑒定費(fèi)由乙方承擔(dān)。
2.凡與本合同有關(guān)而引起的一切爭(zhēng)議,甲、乙雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決,如經(jīng)協(xié)商后仍不能達(dá)成協(xié)議時(shí),任何一方可以向法院提出訴訟。
3.本合同的訴訟管轄地為武漢市合同履行地的管轄人民法院。
十. 其他約定條款
本合同書一式四份,均為正本,甲方執(zhí)三份,乙方執(zhí)一份。
甲方(公章):_____ 乙方(公章):_____
法定代表人(簽字):_____ 法定代表人(簽字):_____
_____年____月____日 _____年____月____日
成品買賣合同書(珠珠繡) 篇6
甲方:___________
乙方:____________
甲方向乙方進(jìn)購(gòu)品牌的珠珠繡產(chǎn)品,就相關(guān)情況特訂立以下合同:
一、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、金額 (單位:元)
二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn):Q/YSD 1標(biāo)準(zhǔn);
三、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn):甲方收到貨物后,按合同第二款進(jìn)行檢驗(yàn),檢驗(yàn)合格后提貨;如在提貨前發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重?fù)p壞現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)通知乙方。甲方收到乙方貨物后必須出具加蓋甲方公章的收貨確認(rèn)書郵寄回乙方,詳細(xì)所列貨物品名、數(shù)量。
四、運(yùn)輸方式及交貨時(shí)間、地點(diǎn):
交貨時(shí)間為:______ 年____ 月____ 日之前,具體交貨時(shí)間以乙方書面告知時(shí)間10天以內(nèi)為主。交貨地點(diǎn)為_____ ,由甲方自提,運(yùn)輸費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
五、付款方式及周期:合同簽訂后30天內(nèi),甲方將預(yù)付款匯入乙方銀行賬戶;預(yù)付款為總額的____ %,即_____ 元;其余貨款在甲方收到全部貨物后15天內(nèi)支付。
六、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;
七、違約責(zé)任:
1、乙方在收到甲方的預(yù)付款后,在約定交貨時(shí)間內(nèi)安排交貨,如不能按時(shí)交貨,則視為違約,乙方應(yīng)退還預(yù)付貨款并承擔(dān)該筆貨款金額10%的違約金。
2、甲方或乙方未按上述規(guī)定履行其義務(wù),應(yīng)承擔(dān)違約部分貨款總額20 %的違約金。
3、任何一方不履行義務(wù),經(jīng)他方要求拒不改正的,他方有權(quán)解除合同,由此造成的損失由違約方承擔(dān)。
八、其他約定事項(xiàng):
九、合同有效期:甲方支付預(yù)付款后生效;
十、本合同一式兩份,雙方各一份。
甲方:________(蓋章) 乙方:_______ (蓋章)
地址:_________ 地址:___________
法定代表人:________法定代表人:_________
委托代理人:_________ 委托代理人:_________
電話:______________ 電話:__________
郵編:______________ 郵編:___________
日期:______________ 日期:____________