醫(yī)療糾紛委托調(diào)解協(xié)議書（精選4篇）

醫(yī)療糾紛委托調(diào)解協(xié)議書 篇1

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_______________

　　乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________身份證號碼_______________住址：_______________聯(lián)系電話：_______________

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1.治療經(jīng)過：_______________

　　2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元。

　　4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬元。

　　6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：_______________(簽字)(患者家屬)

　　_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療糾紛委托調(diào)解協(xié)議書 篇2

　　(人民法院在審理過程中主持調(diào)解的)

　　民字第號

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)

　　本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員……適用簡易程序公開(或不公開)進(jìn)行了審理。(寫明當(dāng)事人的訴訟請求和簡要事實(shí))

　　本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　……(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。

　　……(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

　　雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　審判員_____________

　　________________年_______________月_______________日

　　(院印)

　　書記員_____________

醫(yī)療糾紛委托調(diào)解協(xié)議書 篇3

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進(jìn)行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　三、補(bǔ)償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限，每滿一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個(gè)月以上的按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　乙方于_____年_____月進(jìn)入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)____元(大寫：______整)。

　　甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動(dòng)監(jiān)察部門對雙方的勞動(dòng)爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個(gè)工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。

　　五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項(xiàng)后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

　　六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項(xiàng)，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協(xié)議一式________份，甲方________份，乙方________份。

　　甲方：________________________乙方：________________

　　________年________月________日________年________月________日

醫(yī)療糾紛委托調(diào)解協(xié)議書 篇4

　　上訴人(原審原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。

　　委托代理人__________，_______________律師事務(wù)所律師。

　　被上訴人(原審被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。

　　委托代理人__________，____________________律師事務(wù)所律師。

　　案由：離婚糾紛

　　上訴人__________因與被上訴人__________離婚糾紛一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________號民事判決，向本院提起上訴，請求二審法院撤銷原審判決第三項(xiàng)。

　　經(jīng)審理查明，_____年_____月_____日，__________與__________經(jīng)人介紹相識(shí)相戀，在雙方接觸不多，了解不夠的情況下于同年_____月_____日結(jié)婚，婚后未生育子女。由于性格各異，雙方常為家庭瑣事爭吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情況下獨(dú)自外出打工，雙方分居至今。

　　__________為結(jié)婚購買嫁妝有:四高組、條組、寫字臺(tái)、梳妝臺(tái)、桌子、椅子、沙發(fā)、茶幾、火架等共__________元，大開門碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共計(jì)__________元，床上用品共計(jì)__________元，家用電器共計(jì)__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共計(jì)__________元;__________給付__________結(jié)婚訂金__________元、結(jié)婚彩禮__________元、共計(jì)__________元及給付原告見面禮__________元、結(jié)婚時(shí)打發(fā)上親__________元;婚后雙方無共同財(cái)產(chǎn)、債權(quán)、債務(wù)。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，__________與__________自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、__________與__________離婚。

　　二、__________為結(jié)婚購買嫁妝歸__________所有。

　　三、__________在調(diào)解書簽收時(shí)一次性返還__________現(xiàn)金__________元。

　　四、一審案件受理費(fèi)__________元，二審案件受理費(fèi)__________元、減半收取__________元，合計(jì)__________元，由__________負(fù)擔(dān)。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　審 判 長 __________

　　審 判 員 __________

　　審 判 員 __________

　　__________年_____月_____日

　　書 記 員 __________