醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書（精選3篇）

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇1

　　編號：_________________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請：_____________________________

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　(注明：此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇2

　　最新的醫(yī)療事故賠償范本

　　甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________

　　身份證號：_______________住院號：_______________

　　疾病診斷：_______________

　　治療結(jié)果：_______________

　　二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_______________

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：_______________元;

　　2、誤工費：_______________元;

　　3、住院伙食補助費：_______________元;

　　4、陪護費：_______________元;

　　5、殘疾生活補助費：_______________元;

　　6、殘疾用具費：_______________元;

　　7、喪葬費：_______________元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：_______________元;

　　9、交通費：_______________元;

　　10、住宿費：_______________元;

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 篇3

　　甲方: ________醫(yī)院

　　乙方:________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在*方處治療，*、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)<醫(yī)療事故處理條例>

　　以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　一、乙方基本情況:

　　姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ *號碼:__________

　　二、*、乙雙方確認如下基本事實:

　　三、*方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對*方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，*方出于人道主義對乙方進行如下補償:

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含:

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在*方依本協(xié)議支付全部款項后，*、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還*方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，*、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，*方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　*方:__________ 乙方(或授權(quán)代理人): __________

　　日期:__________ 日期:__________