簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板(精選9篇)
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇1
甲方:
乙方:
經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。
第一條
1、產(chǎn)品的品名、規(guī)格、質(zhì)量、價(jià)格
2、產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(包括質(zhì)量要求),按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;有機(jī)肥NY525 -20__,有機(jī)-無(wú)機(jī)復(fù)混肥:GB18877-20__;
3、產(chǎn)品的數(shù)量:按照每包累計(jì)或者過(guò)磅產(chǎn)品交貨數(shù)量的正負(fù)尾差、合理磅差和在途自然減(增)量規(guī)定及計(jì)算方法:3%誤差。
第二條
產(chǎn)品的包裝標(biāo)準(zhǔn)和包裝物的供應(yīng)與回收:有機(jī)肥按非標(biāo)包裝,包裝袋不需要回收;有機(jī)無(wú)機(jī)復(fù)混肥按照標(biāo)準(zhǔn)包裝,包裝袋需要回收。
第三條
有機(jī)肥送貨到購(gòu)方指定地點(diǎn)、有機(jī)-無(wú)機(jī)復(fù)混肥有購(gòu)方到供方自提。
第四條
產(chǎn)品的交(提)貨期限20xx年3月5日前。
第五條
貨款的結(jié)算
1、交(提)貨完成后15日內(nèi)付清合同款項(xiàng)。
2、延期付款,每拖延一天交付千分之三罰金。
第六條
當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),任何一方均可請(qǐng)業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)調(diào)解或者向仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,也可以直接向人民法院起訴。
本合同自20xx年xx月xx日起生效,合同執(zhí)行期內(nèi),甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式二份,分送甲乙雙方各留存一份。
甲方:
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇2
甲方:
乙方:
甲、乙雙方經(jīng)友好平等協(xié)商,就農(nóng)藥、肥料供貨一事,自愿簽訂本合同,合同條款如下:
一、乙方向甲方電話或訂單通知所需肥料和農(nóng)藥的具體名稱、數(shù)量及送貨時(shí)間。
二、甲方負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運(yùn)往乙方指定地方,其運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求:甲方供給乙方的產(chǎn)品必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的肥料和農(nóng)藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),隨產(chǎn)品附送同批產(chǎn)品的生產(chǎn)批號(hào)、開據(jù)正規(guī)發(fā)票,并保證產(chǎn)品的剩余有效期不少于xx個(gè)月。
四、驗(yàn)收方式:產(chǎn)品包裝要完好,生產(chǎn)批號(hào)與產(chǎn)品批號(hào)須一致,如有破損或質(zhì)量不合格的,乙方有權(quán)退貨或拒付貨款。
五、結(jié)算方式:乙方與甲方以月結(jié)形式付款,甲方需每月初與乙方核對(duì)上個(gè)月所產(chǎn)生的貨款,開具發(fā)票,乙方盡快審付貨款。
六、違約責(zé)任:
1.甲方責(zé)任:
(1)如甲方供給乙方的產(chǎn)品不合格而造成乙方作物減產(chǎn)的,則甲方應(yīng)賠償乙方合理的經(jīng)濟(jì)損失。
(2)甲方不能按時(shí)送貨的,應(yīng)提前至少_ 天通知乙方,并與乙方協(xié)商處理。否則甲方逾期供貨的`,乙方有權(quán)選擇拒絕收貨或折價(jià)后接受貨物。
2.乙方責(zé)任:乙方使用甲方產(chǎn)品必需按甲方產(chǎn)品說(shuō)明用藥,如乙方不嚴(yán)格按甲方產(chǎn)品說(shuō)明用藥產(chǎn)生藥害或其它病害,甲方不負(fù)責(zé)任。
七、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,有效期到20xx年xx月xx日止。
甲方:
乙方:
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇3
甲方:
乙方:
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂綠色蔬菜專用化肥、購(gòu)銷合同,具體條款如下:
一、甲方向乙方訂購(gòu)綠色蔬菜專用肥料:
尿素、專用肥共30噸,每噸 1680元。
二、合同產(chǎn)品總額:
人民幣(大寫):伍萬(wàn)零肆佰元整。 對(duì)化肥價(jià)格甲方應(yīng)承擔(dān)保密責(zé)任,保守乙方商業(yè)秘密,不能提供給第三方,否則,承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
三、交貨時(shí)間:
乙方于20xx年8月15日至30日送貨至甲方約定地點(diǎn),如甲方原因(如不能及時(shí)提供地點(diǎn)等)造成時(shí)間變更,乙方不承擔(dān)違約。
四、驗(yàn)收及交貨方式:
乙方按約定地點(diǎn),驗(yàn)收合格后,由甲方在發(fā)貨單上簽字蓋章確認(rèn),乙方即完成交貨任務(wù)。
五、貨款支付方式:
甲方在驗(yàn)收合格后根據(jù)乙方發(fā)票及時(shí)支付相應(yīng)貨款,以銀行劃款形式支付。
六、質(zhì)量要求:
乙方保證化肥符合國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)。
七、合同變更
乙方在發(fā)貨時(shí)即開據(jù)發(fā)票(普通),將貨物運(yùn)至合同約定地點(diǎn),待驗(yàn)收合格后,乙方向甲方交付發(fā)票,甲方支付乙方貨款。
八、違約責(zé)任:
(一)乙方責(zé)任
因化肥質(zhì)量問題所產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失有乙方全部承擔(dān)。
(二)甲方責(zé)任
雙方簽訂購(gòu)銷合同后,產(chǎn)品不得任意退還(質(zhì)量問題除外)。
本合同如有涉訟,甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成雙方同意提交乙方所在地有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方約定蓋章(簽字)后生效。
甲方:
乙方:
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇4
合同編號(hào):_________
出賣人:______ 簽訂地點(diǎn):_________
買受人:______ 簽訂時(shí)間:__年__月__日
第一條 標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間
第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):________________________________________________________________
第三條 出賣人對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的期限:_________________________________________________________
第四條 包裝標(biāo)準(zhǔn):________________________________________________________________
第五條 合理?yè)p耗標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方法:_________________________________________________________
第六條 化肥的所有權(quán)自____時(shí)起轉(zhuǎn)移,但買受人未履行支付價(jià)款義務(wù)的,化肥屬于____所有。
第七條 交(提)貨方式、地點(diǎn):__________________________________________________________
第八條 運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和費(fèi)用負(fù)擔(dān):__________________________________________________________________________________________
第九條 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)及期限:_______________________________________________________
第十條 結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn):__________________________________________________________
第十一條 本合同解除的條件:___________________________________________________________
第十二條 違約責(zé)任:_____________________________________________________________________________________________________
第十三條 擔(dān)保方式(也可另立擔(dān)保合同):_____________________________________________________
第十四條 合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第____種方式解決:
(一)提交__________仲裁委員會(huì)仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十五條 本合同自__________起生效。
第十六條 其他約定事項(xiàng):____________________________________________________________________________________________________________________
出 賣 人: 買 受 人:年月日
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇5
甲方(供貨方): (以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方(使用方)以下簡(jiǎn)稱乙方)
甲、乙雙方經(jīng)友好平等協(xié)商,就農(nóng)藥、肥料供貨一事,自愿簽訂本合同,合同條款如下:
一、乙方向甲方電話或訂單通知所需肥料和農(nóng)藥的具體名稱、數(shù)量及送貨時(shí)間。
二、甲方負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運(yùn)往乙方指定地方,其運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求:甲方供給乙方的產(chǎn)品必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的.肥料和農(nóng)藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),隨產(chǎn)品附送同批產(chǎn)品的生產(chǎn)批號(hào)、開據(jù)正規(guī)發(fā)票,并保證產(chǎn)品的剩余有效期不少于 個(gè)月。
五、驗(yàn)收方式:產(chǎn)品包裝要完好,生產(chǎn)批號(hào)與產(chǎn)品批號(hào)須一致,如有破損或質(zhì)量不合格的,乙方有權(quán)退貨或拒付貨款。
六、結(jié)算方式:乙方與甲方以月結(jié)形式付款,甲方需每月初與乙方核對(duì)上個(gè)月所產(chǎn)生的貨款,開具發(fā)票,乙方盡快審付貨款。
七、違約責(zé)任:
1.甲方責(zé)任:(1)如甲方供給乙方的產(chǎn)品不合格而造成乙方作物減產(chǎn)的,則甲方應(yīng)賠償乙方合理的經(jīng)濟(jì)損失。
(2)甲方不能按時(shí)送貨的,應(yīng)提前至少_ 天通知乙方,并與乙方協(xié)商處理。否則甲方逾期供貨的,乙方有權(quán)選擇拒絕收貨或折價(jià)后接受貨物。
2.乙方責(zé)任:乙方使用甲方產(chǎn)品必需按甲方產(chǎn)品說(shuō)明用藥,如乙方不嚴(yán)格按甲方產(chǎn)品說(shuō)明用藥產(chǎn)生藥害或其它病害,甲方不負(fù)責(zé)任。
八、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,有效期到 年 月 日止。
甲方(蓋章):
委托代理人:
電話:
傳真:
乙方(蓋章):
委托代理人:
電話:
傳真:
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇6
采購(gòu)方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)
供貨方:(以下簡(jiǎn)稱乙方)
________縣________鎮(zhèn)陳向________村需采購(gòu)柑橘肥(純硫酸鉀有機(jī)無(wú)機(jī)復(fù)混肥),經(jīng)申請(qǐng)政府采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)同意自行采購(gòu),現(xiàn)與________縣________農(nóng)資有限公司協(xié)商一致,達(dá)成以下供貨條款。
第一條采購(gòu)數(shù)量質(zhì)量
1、甲方向乙方采購(gòu)純硫酸鉀有機(jī)無(wú)機(jī)復(fù)混肥43噸。
2、肥料質(zhì)量須達(dá)到國(guó)家肥料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
3、肥料包裝,內(nèi)袋為塑料膜,外袋為國(guó)家工商總局認(rèn)可的正規(guī)包裝袋。能防水、防潮、不易破損。包裝上須注明品名、有效含量、計(jì)量等內(nèi)容。單包計(jì)量為40公斤,正負(fù)0.1公斤。
第二條供貨事宜
乙方負(fù)責(zé)將肥料儲(chǔ)存至乙方倉(cāng)庫(kù),甲方自行安排車輛到乙方倉(cāng)庫(kù)提取貨物,由乙方與村代表及負(fù)責(zé)人共同清點(diǎn)數(shù)量。當(dāng)場(chǎng)填寫肥料收貨單,甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)運(yùn)回甲方所在地以及分發(fā)至農(nóng)戶的有關(guān)事宜。
第三條交貨地點(diǎn)時(shí)間
甲方采購(gòu)純硫酸鉀有機(jī)無(wú)機(jī)復(fù)混肥43噸,乙方交貨倉(cāng)庫(kù)地點(diǎn)為________縣信陵鎮(zhèn)萬(wàn)福路八號(hào)(三道橋老宣恩轉(zhuǎn)運(yùn)站倉(cāng)庫(kù)),交貨時(shí)間由甲方自行安排。
第四條肥料價(jià)款
經(jīng)甲、乙雙方治談,純硫酸鉀有機(jī)無(wú)機(jī)復(fù)混肥每噸價(jià)2800元,43噸合計(jì)價(jià)款1204000元,大寫人民幣:壹拾貳萬(wàn)零肆仟元整。
第五條付款辦法
乙方按照供貨時(shí)間、質(zhì)量要求將所有肥料供貨完畢,提供產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告單以及國(guó)家正規(guī)發(fā)票,甲乙雙方均無(wú)任何異議后,甲方一次性付清貨款。
第六條違約責(zé)任
1、甲乙雙方須共同遵守以上合同義務(wù),違約方應(yīng)按合同價(jià)款的`2%向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
2、供貨方若不能將貨物運(yùn)到指定地點(diǎn)。由供貨方承擔(dān)全部責(zé)任。采購(gòu)方驗(yàn)收合格后不能正常支付該貨款,供貨方將保留申訴的權(quán)力。
第七條本合同甲乙雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份。
采購(gòu)方:(章)
負(fù)責(zé)人代表:
供貨方:(章)
法定代表人:
簽訂時(shí)間:
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇7
(供貨方):_________(以下簡(jiǎn)稱甲方)
(需貨方):_________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
甲乙雙方經(jīng)友好平等協(xié)商,就農(nóng)藥、農(nóng)膜、化肥以及地灌、設(shè)施供貨一事,自愿簽訂本合同,合同條、款如下:
一、商品名稱:
1、尿素:一畝地30公斤,一公斤3元,總畝數(shù):1250畝。計(jì)112500元。
2、二胺:一畝地30公斤,一公斤5元,總畝數(shù):1250畝。計(jì):187500元。
3、種子:一畝地8公斤,一公斤11元。總畝數(shù):1250畝。計(jì):110000元。
4、地灌設(shè)施以及地灌袋直管:一畝地620元,總畝數(shù):1250畝,計(jì):775000元。
5、農(nóng)機(jī):一畝地60元,犁播總畝數(shù):1250畝,計(jì):75000元。
6、打棉花桿以及清理:一畝地20元,總畝數(shù):1250畝,計(jì):25000元。
7、鋪膜:一畝地30元,總畝數(shù):1250畝,計(jì):37500元。
8、平整土地:一畝地50元,總畝數(shù):1250畝,計(jì):62500元。
9、農(nóng)藥:一畝地4公斤,一公斤8元。總畝數(shù):1250畝,計(jì):40000元。
10、圍欄以及所有設(shè)施和人工費(fèi)用:556000元。
11、樹苗:30000元
二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求,甲方供給乙方的產(chǎn)品必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),并保證產(chǎn)品的有效期。
三、送(取)貨方式及運(yùn)費(fèi),甲方負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運(yùn)往乙方指定地方,其運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。
四、包裝標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用負(fù)擔(dān):產(chǎn)品包裝需按照國(guó)家農(nóng)資包裝相關(guān)規(guī)定進(jìn)行包裝,包裝運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。
五、驗(yàn)收方式:產(chǎn)品包裝要完好,生產(chǎn)批號(hào)與產(chǎn)品批號(hào)須一致,有破損乙方按照本合同規(guī)定產(chǎn)量的銷售價(jià)格乘以破損產(chǎn)品的數(shù)量,另扣除貨款。
六、結(jié)算方式:預(yù)付總貨款的10%,得乙方收貨并驗(yàn)收后付90%。
七、違約責(zé)任:
1、甲方責(zé)任:
甲方應(yīng)按合同規(guī)定如期向乙方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的方正農(nóng)資系列產(chǎn)品,并對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé),如因甲方供給農(nóng)資質(zhì)量問題(或延期供貨)造成乙方損失的,則甲方按8000元/畝賠償乙方損失。
2、乙方責(zé)任:
(1)乙方使用甲方產(chǎn)品必需按甲方產(chǎn)品說(shuō)明使用,如乙方不嚴(yán)格按甲方產(chǎn)品說(shuō)明用產(chǎn)品,一切不利后果,甲方不負(fù)責(zé)任。
(2)乙方需按本合同規(guī)定期限付款給甲方,如延期支付貨款,則乙方按產(chǎn)品總價(jià)的1%/天的違約金付給甲方(延期不能超過(guò)15天)。
八、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)雙方簽字按手印后生效。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
電話:
電話:
___年___月___日
___年___月___日
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇8
買方:
賣方:
簽訂時(shí)間:
提示:本合同適用于化肥(農(nóng)藥)生產(chǎn)商與銷售商之間,或經(jīng)銷商與種植戶之間進(jìn)行的大額交易。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法規(guī)的規(guī)定,為明確雙方的'權(quán)利義務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。
一、標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間
二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):□國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)□行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)□企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
三、賣方應(yīng)出示的相關(guān)證件:《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件、《肥料(農(nóng)藥)登記證》復(fù)印件、《生產(chǎn)許可證》或批準(zhǔn)文件復(fù)印件、《代理銷售授權(quán)書》復(fù)印件、《備案登記號(hào)》、《經(jīng)營(yíng)許可證》復(fù)印件。
四、交(提)貨時(shí)間、地點(diǎn):交(提)貨時(shí)間為________年________月________日,交貨地點(diǎn)為________
五、發(fā)運(yùn)方式、運(yùn)費(fèi)負(fù)擔(dān):用________運(yùn)輸,運(yùn)費(fèi)由________方負(fù)擔(dān)。
六、付款方式及期限:買方應(yīng)在________年________月________日前以((匯款或匯票、現(xiàn)金)向賣方支付(□定金/□預(yù)付款)________元,剩余價(jià)款應(yīng)在________年________月________日前付清。
七、驗(yàn)收:買方應(yīng)在賣方交貨后________日內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)收。產(chǎn)品包裝和標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)符合產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定。
八、違約責(zé)任:
1、化肥(農(nóng)藥)經(jīng)驗(yàn)收不符合第一條或第七條要求的,買方有權(quán)要求補(bǔ)足、換貨或退貨。
2、化肥(農(nóng)藥)不符合第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,買方有權(quán)要求退貨,并要求賣方賠償損失。
3、一方遲延交貨或遲延支付價(jià)款的,應(yīng)每日按照遲延部分價(jià)款________%的標(biāo)準(zhǔn)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。
九、合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行中發(fā)生糾紛,由當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的,按下列第條方式解決:
1、提交仲裁委員會(huì)仲裁:
2、依法向人民法院起訴。
十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
十一、其他約定:
本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份;合同副本一份,送備案。
甲方(蓋章):__________________乙方:_________________________
代表人(簽字):________________身份證號(hào)碼:____________________
_________年________月_______日_________年________月_______日
簡(jiǎn)單化肥銷售合同模板 篇9
出賣人:________________________
買受人:________________________
簽訂時(shí)間:________年____月____日
簽訂地點(diǎn):______________________
第一條 標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間
化肥名稱:
商標(biāo)或品牌:
規(guī)格:
生產(chǎn)廠家:
計(jì)量單位:
數(shù)量:
單價(jià):
金額:
交(提)貨時(shí)間及數(shù)量:
合計(jì):
合計(jì)人民幣金額(大寫):
(注:空格如不夠用,可以另接)
第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):_________________________________________
第三條 出賣人對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的.期限:___________________________
第四條 包裝標(biāo)準(zhǔn):______________________________________
第五條 合理?yè)p耗標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方法:_________________________
第六條 標(biāo)的物所有權(quán)自________________時(shí)起轉(zhuǎn)移,但買受人未履行支付價(jià)款義務(wù)的,化肥屬于_________所有。
第七條 交(提)貨方式、地點(diǎn):______________________________
第八條 運(yùn)輸方式和到達(dá)站(港)及費(fèi)用負(fù)擔(dān):__________________
第九條 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)及期限:________________________
第十條 結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn):______________________________
第十一條 本合同解除的條件:________________________________
第十二條 違約責(zé)任:________________________________________
第十三條 擔(dān)保方式(也可另立擔(dān)保合同):___________________
第十四條 合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第____種方式解決:
(一)提交___________________仲裁委員會(huì)仲裁;
(二)依法向_____________人民法院起訴。
第十五條 本合同自_____________起生效。
第十六條 其他約定事項(xiàng):_________________________
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
電話:_______________________ 電話:___________________________
傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日