事故防范和整改措施
一、掛牌原因
1、事故經(jīng)過
XX年5月1日，白巖水廠電鉗班班長(zhǎng)某某、組員某某在對(duì)虹吸濾池地坪積水排水管道防腐時(shí)，因樓梯滑動(dòng)，某某不慎從梯頂摔下受傷，經(jīng)逢春煤礦醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)左手橈骨撕裂。水廠廠長(zhǎng)代兵隨即向安全保衛(wèi)科科長(zhǎng)丁德榮匯報(bào)，所里也成立了事故調(diào)查組，對(duì)白巖水廠事故現(xiàn)場(chǎng)、電鉗班進(jìn)行了事故情況調(diào)查。
2、事故調(diào)查情況
(1)電鉗班班長(zhǎng)某某排班時(shí)，未使用錄音筆，未填寫班前會(huì)記錄;
(2)虹吸濾池地坪積水排水管高度約4.6米，無高處作業(yè)措施;
(3)防腐作業(yè)使用2.5米鋁合金樓梯，腳板為壞后自制的鐵腳板，不防滑;
(4)虹吸濾池地坪積水排水管防腐工作為班長(zhǎng)某某臨時(shí)安排工作，未向廠部匯報(bào)。
3、原因分析
(1)某某進(jìn)行高處防腐作業(yè)時(shí)，自主保安意識(shí)差，不慎從樓梯上摔下是造成此次事故的直接原因;
(2)某某在進(jìn)行高處防腐作業(yè)時(shí)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素分析不透，無安全防范措施，是造成此次事故的主要原因;
(3)白巖水廠對(duì)電鉗班當(dāng)天工作安排不清楚，高處作業(yè)未制定安全技術(shù)措施是造成此次事故的重要原因;
(4)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無管理人員跟班，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位是造成此次事故的又一原因。
4、事故定性
此次事故時(shí)員工自主保安意識(shí)差、高處作業(yè)無措施、未采取安全防護(hù)造成的骨折輕傷事故。
5、處理結(jié)果
除對(duì)事故責(zé)任人及相關(guān)負(fù)責(zé)人給予扣款和安全計(jì)分外，還根據(jù)《水電所五個(gè)重點(diǎn)安全管理辦法》(水電發(fā)[]43號(hào)文)第一章規(guī)定，6個(gè)月內(nèi)將白巖水廠列為“不放心車間”進(jìn)行管理，掛“不放心車間”警示牌。
二、掛牌時(shí)間
XX年5月10日，水電所安全保衛(wèi)科到白巖水廠掛“不放心車間”警示牌。
三、存在的問題
在生產(chǎn)過程中，誘發(fā)事故的因素很多，總結(jié)有以下幾個(gè)方面：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境因素和管理上的缺陷。
1、人的不安全行為是主要問題 人的不安全行為就是我們平時(shí)所說的“三違”，既違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程。在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)阻止了人的不安全行為，也就降低了事故發(fā)生的概率，使危險(xiǎn)降低到較小的程度。產(chǎn)生不安全行為的因素主要有以下幾條：
(1)僥幸心理
僥幸心理是支持違章作業(yè)的主要心理因素，也是各種安全事故頻發(fā)的主要原因。有這種心態(tài)的人，大多不是不懂安全操作規(guī)程，缺乏安全知識(shí)，也不是技術(shù)水平低的原因，而是“明知故犯”。例如，我們現(xiàn)場(chǎng)的“低、老、壞”現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，就是操作人員圖省事不按章操作，當(dāng)有人監(jiān)督檢查時(shí)，能夠勞保穿戴齊全，檢查人員一走，馬上又會(huì)故伎重演。
(2)麻痹大意，盲目自信
麻痹大意是造成違章和事故的主要心理因素之一。在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，勞保護(hù)具穿戴不齊全、不采取任何措施盲目進(jìn)行作業(yè)，不進(jìn)行防護(hù)、危險(xiǎn)因素分析不認(rèn)真等行為都是盲目自信、麻痹大意的表現(xiàn)。
(3)逞能心理和習(xí)慣、從眾心理 表現(xiàn)為一些人為了顯示自己“藝高人膽大”的能耐，往往會(huì)頭腦發(fā)熱，不遵守操作規(guī)程，干一些愚蠢和冒險(xiǎn)的事。例如：高空作業(yè)不系安全帶，安全設(shè)施不齊全、防范措施沒有到位、不具備開工條件而盲目施工。
(4)惰性心理
一些員工在工作中總想省點(diǎn)事，偷點(diǎn)懶，為了少出力，常常簡(jiǎn)化程序，而忽視了安全。對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的小漏洞、小問題不夠重視，有的甚至認(rèn)為出現(xiàn)這些小問題是不可避免的、是合理的，不主動(dòng)去整改。
(5)情緒波動(dòng)，思想不集中
一些員工往往受到社會(huì)、家庭、人為等方面因素的影響。要么煩躁不安，思想分散，注意力不集中，工作上不專心，操作中顧此失彼手忙腳亂;要么興奮、得意忘形。這兩者都會(huì)增大工作中的安全風(fēng)險(xiǎn)。
2、物的不安全狀態(tài) 物的不安全狀態(tài)對(duì)企業(yè)來講主要是指工具和設(shè)備、設(shè)施的缺陷，也包括特殊物質(zhì)或設(shè)施能量的意外釋放所造成的安全危害。通俗的講就是現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、設(shè)施是否帶病作業(yè)，存在安全隱患;對(duì)特殊物質(zhì)(液氯)和關(guān)鍵部位(如滑坡地帶、管道支墩等)是否采取了有效的安全防護(hù)措施等。
3、環(huán)境因素 環(huán)境條件對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)的影響是復(fù)雜而多變的，如濕度、臺(tái)風(fēng)、暴雨、嚴(yán)寒、酷暑等惡劣環(huán)境，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全影響極大。
4、管理缺陷 在安全管理過程中，管理和監(jiān)督上的缺陷導(dǎo)致的結(jié)果往往就是造成了人的不安全行為和物(工具、設(shè)備、設(shè)施)的不安全狀態(tài)，雖然不是造成事故的直接原因，但有時(shí)卻是導(dǎo)致事故的本質(zhì)原因。
四、整改措施
因管理缺陷而導(dǎo)致人的不安全行為能促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又在客觀上形成了人有不安全行為的環(huán)境條件。因此，在安全生產(chǎn)管理過程中，對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷這三個(gè)方面，進(jìn)行嚴(yán)格控制，并采取有效措施預(yù)防環(huán)境因素對(duì)安全生產(chǎn)的不良影響。
針對(duì)以上四個(gè)因素，并結(jié)合水廠實(shí)際生產(chǎn)情況，提出以下幾點(diǎn)整改措施。
1、糾正員工的不安全心理，提高員工安全意識(shí)
(1)管理者
第一、加強(qiáng)管理人員的主動(dòng)管理意識(shí)。特別是員工的思想動(dòng)態(tài)管理上更應(yīng)具備主動(dòng)性和預(yù)見性，要隨時(shí)分析掌握其情緒，觀察其行為，發(fā)現(xiàn)不良傾向，及時(shí)進(jìn)行教育和糾正，做到預(yù)防為主、防患于未然。
第二、加大管理人員的學(xué)習(xí)力度。管理人員要自主學(xué)習(xí)安全知識(shí)，熟悉各項(xiàng)安全管理制度，對(duì)本單位各崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)、操作規(guī)程熟練掌握。
第三、對(duì)員工進(jìn)行全面培訓(xùn)。對(duì)員工堅(jiān)持不懈的開展技能教育、素質(zhì)教育、崗位安全知識(shí)、崗位操作規(guī)程、法律法規(guī)和管理制度教育，對(duì)關(guān)鍵裝置、崗位、重點(diǎn)要害部位進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。
第四、加大對(duì)細(xì)節(jié)的管理。隱患無大小，一個(gè)小小的安全隱患，有可能會(huì)造成巨大損失。
第五、抓好班組長(zhǎng)管理者。安全隱患和事故常常發(fā)生在這些最基層的管理者身邊，首先抓好班組長(zhǎng)責(zé)任心的培養(yǎng)，平時(shí)要嚴(yán)格要求，采取壓擔(dān)子、定指標(biāo)，定期進(jìn)行考核等有效措施，使其認(rèn)真履行班組安全員的職責(zé)。其次提高其管理能力，對(duì)班組長(zhǎng)的日常班組管理勤檢查，使其管理水平真正達(dá)到要求。
(2)被管理者
員工是現(xiàn)場(chǎng)操作者，也是各種安全事故發(fā)生后最大的傷害者，因此抓好員工的安全意識(shí)和行為教育是安全管理工作的重中之重。
首先，要使員工安全意識(shí)徹底轉(zhuǎn)變，只有員工自身防范意識(shí)提高了，才能保證自身本質(zhì)安全。員工安全意識(shí)提高必須做到以下幾點(diǎn)：一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)操作規(guī)程和安全管理制度，靠規(guī)程和制度來約束自己的意識(shí)和行為。二是主動(dòng)服從管理，自覺克服急躁心理，不盲目蠻干。三是自覺分析崗位風(fēng)險(xiǎn)、自覺進(jìn)行隱患排查，只有知道風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)知道害怕，才能避免無知和違章，真正做到預(yù)防為主。四是嚴(yán)格自身要求，不簡(jiǎn)化程序操作。五是保持良好的心態(tài)，不能把家庭或其他矛盾造成的不穩(wěn)定情緒帶到工作中。六是正確處理安全與效益的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到安全是最大的效益。
其次，要使職工都參與到安全工作中去。因?yàn)榘踩鹿试诟鞣N工作場(chǎng)所、各種工況和環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生，因此安全管理需要全員、全過程參與，動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
2、控制人的不安全行為
控制人的不安全行為，應(yīng)主要從以下幾個(gè)方面入手：
(1)杜絕違章指揮。各級(jí)管理人員在現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)各種施工指令前，應(yīng)先考慮是否具備安全生產(chǎn)的條件，是否符合相關(guān)的安全規(guī)定，不冒然發(fā)號(hào)施令;在現(xiàn)場(chǎng)指揮要發(fā)出正確的指令，或在遇到緊急情況時(shí)要做出正確的判斷，以避免事故的發(fā)生或降低事故損失
(2)做好安全教育和培訓(xùn)工作 安全教育培訓(xùn)工作是企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，安全工作強(qiáng)調(diào)以人為本，人的安全素質(zhì)的高低，安全意識(shí)的強(qiáng)弱，從根本上決定了建筑施工企業(yè)安全管理工作的成敗。
(3)做好安全技術(shù)交底
在工作前要細(xì)致地做好安全技術(shù)交底，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，做好安全防護(hù)工作，尤其是高空作業(yè)、機(jī)械設(shè)備的操作、電動(dòng)工具的操作以及各種防護(hù)設(shè)施的使用等。交底要做到詳細(xì)、及時(shí)，一定要按照程序不走樣的交到每個(gè)人，不可走過場(chǎng)，應(yīng)付了事。
(4)用制度控制人的不安全行為 沒有規(guī)矩，不成方圓。任何企業(yè)的安全管理，始終離不開安全標(biāo)準(zhǔn)和制度建設(shè)。要根據(jù)生產(chǎn)的實(shí)際情況，制定各項(xiàng)管理制度和操作規(guī)程，把每一項(xiàng)涉及安全生產(chǎn)的工作制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并通過嚴(yán)格的制度約束，認(rèn)真落實(shí)到班組、落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人員，消除隱患。
3、降低或消除物的不安全狀態(tài) 物的不安全狀態(tài)直接關(guān)系到安全生產(chǎn)，因此要最大限度降低或消除物的不安全狀態(tài)。
(1)嚴(yán)格檢查工器具 完好的工器具是員工作業(yè)最基本的要求，工具不符合要求，施工安全就沒有保障。因此，作業(yè)時(shí)必須使用合格的安全用具、安全工具，修理后的工器具必須符合使用要求。
(2)加強(qiáng)設(shè)備和設(shè)施的安全檢查 加強(qiáng)和完善設(shè)備和設(shè)施的安全管理、日常維護(hù)和保養(yǎng)，杜絕和防止設(shè)備因帶病使用和安全設(shè)施缺乏日常維護(hù)而帶來的安全隱患。
(3)控制能量的意外釋放 對(duì)液氯要制定嚴(yán)密的措施和制度，防止其泄漏造成事故，最大限度地降低其危險(xiǎn)程度;對(duì)滑坡地帶、供水管道、供電線路等事故易發(fā)點(diǎn)加大安全檢查力度。
(4)加大設(shè)備設(shè)施巡視力度 水廠的設(shè)備設(shè)施大多數(shù)使用年限都較長(zhǎng)，其故障發(fā)生率較高。巡視時(shí)，必須嚴(yán)格巡視制度，嚴(yán)禁“走過場(chǎng)”
4、做好不良環(huán)境下的安全預(yù)防工作 根據(jù)工作的特點(diǎn)和生產(chǎn)的具體條件，對(duì)影響安全生產(chǎn)的環(huán)境條件采取相應(yīng)的、有效的安全措施來預(yù)防，并建立相應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制，預(yù)防事故、減少損失。
5、減少管理監(jiān)督上的缺陷 生產(chǎn)實(shí)踐表明，由于企業(yè)管理混亂，造成人和物的積極因素得不到充分發(fā)揮，不安全因素得不到有效控制，引發(fā)了很多安全事故。
減少安全管理上的缺陷應(yīng)主要做到以下幾個(gè)方面：
(1)健全各級(jí)安全管理組織機(jī)構(gòu)，配備足夠數(shù)量的安全管理人員;健全安全管理責(zé)任制，明確責(zé)任，認(rèn)真考核。
(2)建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格檢查執(zhí)行。
(3)保證安全投入，落實(shí)安全措施，改善和提高系統(tǒng)的可靠性和安全性。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的隱患及時(shí)消除，建立監(jiān)督反饋機(jī)制。
(4)加強(qiáng)施工方案(安全技術(shù)措施、應(yīng)急預(yù)案等)的管理，做到一事一措施，在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行時(shí)不走樣，減少管理、技術(shù)失誤。
(5)嚴(yán)格執(zhí)行《水電所安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理制度》，堅(jiān)持管理人員跟現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把現(xiàn)場(chǎng)安全關(guān)。