醫(yī)院死亡證明書樣本甲、本證明應(yīng)于死亡發(fā)生后即由醫(yī)院(診所)之醫(yī)師或由行政、司法等機(jī)關(guān)之相驗(yàn)人員依式填列。
乙、如屬行政或司法相驗(yàn)者?欄以下之證明改由該等機(jī)關(guān)及相驗(yàn)人員負(fù)責(zé)簽名蓋章。
丙、填寫數(shù)字請一律以中文大寫為之，以符規(guī)定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填寫時請注意各欄間之關(guān)系。
戊、本證明書之各欄填寫方式如下：
(一)、欄填寫死亡者之姓名。
(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在 后之□內(nèi)加√，余類推。
(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統(tǒng)一號碼。
(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細(xì)地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計算出滿若干歲填于最后( )內(nèi)。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細(xì)時間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細(xì)地點(diǎn)及在何場所死亡，如為醫(yī)院即在 后之□內(nèi)加√，余類推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在 后之□內(nèi)加√，余類推。
(九)、欄填記死亡者之詳細(xì)工作情形 欄填寫在何處(如某機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)并填出辦理何種行業(yè)(如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機(jī)械 … 等) 填寫何種工作及職務(wù)(如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機(jī)械操作工 … 等)之詳細(xì)名稱。
(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之□內(nèi)加√，余類推。
(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細(xì)分類表(醫(yī)師用)填列死亡原因。并請注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請?zhí)顚懫湟饌χ庖颉?/p>