意外死亡證明范文（精選5篇）

意外死亡證明范文 篇1

　　茲有原本轄區居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 *年 *月 *日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所(蓋章)

　　年月

　　1.死亡醫學證明書的領用、發放制度

　　一、《居民死亡醫學證明書》領用、發放、由醫務科負責管理，醫務科設專人負責此項工作。收集工作由服務臺負責管理。上報工作由信息科完成。

　　二、醫務科建立《居民死亡醫學證明書》領用、發放登記記錄。

　　三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領用，進行《居民死亡醫學證明》領用數量、編號、時間、領用人等項目登記。

　　四、各臨床科室對領用的《居民死亡醫學證明書》進行專項管理，不得遺失。

　　2.死亡醫學證明書的使用登記制度

　　一、在我院發生的死亡(包括來院已死，院前急救過程中死亡)，應出具衛生部，公安部制發的《居民死亡醫學證明書》。

　　二、各臨床科室建立《居民死亡醫學證明書》登記記錄。

　　三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫學證明書》編號等內容。

　　四、醫務科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，審核，進行考核。

　　3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎懲制度】

　　一、我院死亡證明的開具、上報、統計工作是在死因管理領導小組領導下的院、科兩級負責制。

　　二、各職能責任部門負責全院死亡證明開具、上報、統計的檢查、監督工作，每月檢查一次并不定期進行抽查，發現問題督促改正;臨床各科科主任本人或指派專人負責本科死亡證明開具、填報、上報、登記的檢查、監督工作;信息管理網絡直報人員負責網絡直報及統計工作，定期與疾病控制中心(防疫站)聯系。

　　三、對在死亡醫學證明書填報工作中做出顯著成績的個人或集體給予獎勵。

　　四、凡有下列行為之一，醫院及市、縣衛生局應責令改正，予以通報批評;情節嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：

　　1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫學證明書的;

　　2、出現死亡病例拒不填報或屢次遲報死亡醫學證明書的;

　　五、對違反《統計法》構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　4.死亡證明書的填寫基本要求

　　1、按照全國統一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

　　2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

　　3、死亡原因填寫應用醫學專業疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

　　4、死亡證明書正面內容不得涂改，必須有醫生簽名及醫院公章。

　　5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調查記錄，內容包括死者既往疾病名稱、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。

　　6、發生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。

　　5.基礎項目的填寫要求

　　1、醫學證明書編號：由公安和衛生部門統一編號。

　　2、死者戶口所在地：城鎮以街道、農村以鄉為單位。現住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數，農村填寫到行政村的村民組或自然寨。

　　3、死者姓名：指現時用的姓名;如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名;尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查;

　　4、性別：填男或女。

　　5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

　　6、主要職業及工種：按就職時間最長的職業填寫，并盡可能同時填寫職業和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

　　7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

　　8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

　　9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。

　　10、生前工作單位：指就業所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

　　11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

　　12、實足年齡：按周歲計算。 當年未過生日者：死亡年份-出生年份-1;已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡;28天內的新生兒，填寫存活天數;未滿1天的新生兒，填存活小時。

　　13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫;來院已死的死亡地點應為家中、赴醫院途中。

　　14、可以聯系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

　　15、住址或電話或工作單位：指聯系人的常住地址、聯系電話和所在工作單位。

　　6.特殊項目的填寫要求

　　1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發癥。

　　第I部分：是《死亡醫學證明書》的主要內容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

　　①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

　　②)每行只能填寫一個疾病;、

　　③ (a)行至少要填寫一個疾病;

　　④發病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。

　　⑤填寫的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環衰竭”、“全身衰”等。

　　第II部分：是對第Ⅰ部分內容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫。

　　①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關的疾病; ②按照嚴重程度依次填寫，無數目限制

　　2、發病到死亡的大概時間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發病到死亡之間的間隔時間(時間單位為：分、小時、天、周、月或年)，如詢問不清，可以不填。

　　3、死者生前疾病的最高診斷醫院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

　　4、最高診斷依據：按實際確診的各項依據劃記;如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄;

　　5、住院號：未住院就診者不填;

　　6、醫師簽名：由填寫死亡證明書并承擔法律責任的醫師簽名;

　　7、單位蓋章：由填寫醫生所在單位加蓋公章;

　　8、填報日期：指出具證明書的日期;-般應是死者死亡當日或隨后幾日內，如間隔過長應予以說明。

　　7.調查記錄的填寫要求

　　如來院已死，由診治該死亡者的醫生填寫調查記錄。

　　1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況;內容應包括：

　　(1)本次發病的癥狀體征;包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發病的并發和繼發、實驗室檢查結果、疾病的演變和治療經過、有否后遺癥即晚期效應等。

　　(2)發病時間;

　　(3)診斷單位;

　　(4)診斷依據;

　　(5)既往史及相關情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發育史、家族史、遺傳史、職業史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

　　2、被調查者姓名：指接受死因調查的對象在此簽名;

　　3、與死者的關系：指受調查者與死者的關系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關系;

　　4、聯系地址或工作單位：指被調查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

　　5、電話號碼：指被調查者的聯系電話號碼;

　　6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

　　7、調查者簽名：由填寫調查記錄并承擔法律責任的醫師簽名。

　　8、調查日期：對死亡病例的凋查時間。

　　8.死亡醫學證明書的編碼

　　1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數編碼;

　　2、統計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號(如衛統8表)

　　9.死因登記信息收集

　　1.報告對象

　　發生在院內的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在院內死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。

　　2.報告單位和報告人

　　(1)報告單位：各臨床科室為死因信息報告的責任單位。

　　(2)報告人：

　　1)各臨床醫務人員均為死亡信息的報告人。

　　2)具有執業醫師資格的醫療衛生人員方可填報《死亡醫學證明書》。

　　3.死亡個案的填報

　　凡在院內發生的死亡個案(包括到達醫院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內診療過程中死亡)，均應由診治醫生作出診斷并逐項認真填寫《死亡醫學證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結果及診治經過記錄在《死亡醫學證明書》上的調查記錄欄內。

　　10.資料保存與管理

　　1.醫院疾病預防控制機構應妥善保存死因登記信息原始資料，填報的《死亡醫學證明書》由疾病預防控制機構按檔案管理要求長期保存。

　　2.醫院疾病預防控制機構應定期下載個案數據和儲存本單位網絡上報的原始數據庫，并采取有效方式進行數據的長期備份。

　　3.死亡統計資料或分析信息的管理和使用相關單位應按照有關法律、法規和國家、省級衛生行政部門有關規定執行，不得擅自公布。

　　4.對于需要使用死亡信息的，應由申請人按有關行政審批程序進行審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。

　　11.網絡報告

　　1.死因信息報告方式

　　《死亡醫學證明書》及副卡通過《中國疾病預防控制信息系統》平臺上的《全國死因登記報告信息系統》進行網絡直報。

　　2.報告程序、時限

　　我院收到醫生填寫的《死亡醫學證明書》后，應在5個工作日內完成網絡報告。

意外死亡證明范文 篇2

　　意外事故證明

　　男，x歲

　　身份證號：

　　20xx年x月x日，在操作工作中，手托鋼板意外滑落，右手手腕被切割機所傷，事故現場出血較多，經漯河醫專第二附屬醫院檢查，確診為手腕部嚴重骨折，經一個多月的住院、手術、治療，該員工手腕仍無法活動，現依舊在就醫、療養、恢復中。

　　20xx年x月x日出院(詳細說明見醫院出具的明細)

　　x有限公司

　　20xx年x月x日

意外死亡證明范文 篇3

　　意外事故證明

　　(請務必用黑色中性筆填寫，拒絕用圓珠筆填寫)

　　出險人姓名： 李 諜

　　出險人身份證號碼： 4308216

　　出險時間： 20xx年x月x日

　　出險地點： 海南省海口市濱海大道77號(中環國際廣場項目建筑工地)

　　見證人 電話： 顧錦東(手機：)

　　出險的起因、經過及結果

　　在20xx年x月x日下午21：10，同班組成員一起在中環國際廣場項目工地清理鋼管時，因鋼管滾動壓上左足，導致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故發生后，同事馬上給李諜作簡單治療，并立即通知管理人員和公司領導。 出險后的處理(醫治等情況)領導獲悉后立即安排人員進行相關緊急救護措施并當即安排車輛將傷者送至海南海口人民醫院治療。醫院診斷情況請詳見醫院病歷。在醫院，患者得到了積極和妥善的治療，治療后醫院給予了患者預防感染治療，患者精神不錯，傷口影響不大主要休養，醫院醫生建議回去休養，目前各項體檢情況良好。

　　施工單位蓋章簽字：

　　年 月 日

意外死亡證明范文 篇4

　　出險人姓名：性別：

　　年齡：身份證號碼：

　　聯系電話：投保單位：

　　事故發生時間：事故發生地點：

　　事故發生詳細經過：(請詳細描述事故發生的時間、地點、原因、經過、證人、有關方面處理情況等)

　　事故發生診治經過(診斷、治療)：

　　投保單位蓋章：出險人簽字： 時間：

　　標題為:證明

　　內容:寫上時間,發生了什么意外,導致了某某(身份證號)意外受傷,

　　落款:單位名稱,時間,

意外死亡證明范文 篇5

　　意外事故證明

　　新華人壽保險股份有限公司福建分公司：

　　地(一期)工程---培訓大樓工地從事玻璃幕墻制安工作,。于20xx年x月x日上午9時左右，在施工作業中，左手中指意外被電鋸割傷，送泉州豐澤仁福骨外科醫院就診，診斷為1、左中指中節斜行離斷 2、左中指橈側切割傷①橈側指固有動脈、神經斷裂②指伸肌腱斷裂。經住院治療于20xx年x月x日出院，請貴公司根據我公司投保的建筑工程團體意外傷害保險，給予辦理保險理賠事項。

　　特此證明

　　福建省瀧澄建設集團有限公司

　　20xx年x月x日