第十五章 抗帕金森病藥
掌握左旋多巴和苯海索的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
了解常用復(fù)方制劑的藥理作用。
震顫麻痹又稱帕金森病，主要病變在黑質(zhì)和紋狀體。紋狀體有來自黑質(zhì)起抑制作用大多巴胺（da）能神經(jīng)，還有來自其它部位起興奮作用大膽堿能神經(jīng)。在生理情況下，這兩種神經(jīng)在功能上相互拮抗，共同調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)機(jī)能，維持平衡狀態(tài)。當(dāng)黑質(zhì)中多巴胺神經(jīng)元變性后，多巴胺神經(jīng)能不足，而膽堿能神經(jīng)相對占優(yōu)勢，從而出現(xiàn)震顫麻痹癥狀。
【分類】1.原發(fā)性震顫麻痹（帕金森病） 2.繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征）
【病因】1.da神經(jīng)元變性，導(dǎo)致da不足，ach相對興奮
2.ne神經(jīng)元變性，導(dǎo)致ne不足
3.組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞
4.mao-b能氧化mptp、da等物質(zhì)，使其變成神經(jīng)毒
【治療】1.補(bǔ)充da或激動(dòng)da受體，抑制或阻斷ach的作用
2.補(bǔ)充ne的前體物
3.應(yīng)用抗組胺藥，補(bǔ)充5-羥色胺的前體物
4.mao-b抑制劑和維生素e等抗氧化藥物
根據(jù)上述發(fā)病機(jī)制，抗震顫麻痹藥有①擬多巴胺類藥和②中樞性抗膽堿藥
一、擬多巴胺類藥
左旋多巴
[作用與用途]
抗震顫麻痹 少量（1％左右）進(jìn)入腦內(nèi)當(dāng)左旋多巴，經(jīng)多巴脫羧酶脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶范l(fā)揮作用，余下大部分在腦外生成多巴胺引起不良反應(yīng)。
[作用特點(diǎn)]
1、 對多數(shù)患者有效，對輕癥，較年輕患者療效較好。
2、 改善肌肉僵直及運(yùn)動(dòng)困難效果較好，對肌震顫效果差。
3、 對抗精神病藥吩噻嗪類引起對錐體外系反應(yīng)無效。
4、 顯效慢，1～6個(gè)月顯示最大療效。
[不良反應(yīng)]
1、 胃腸反應(yīng) 最常見，消化性潰瘍慎用。
2、 心血管反應(yīng) 可出現(xiàn)體位性低血壓，心律失常。
3、 精神障礙 不安、焦慮、失眠。
4、 不自主的異常運(yùn)動(dòng)和“開關(guān)現(xiàn)象”
[藥物相互作用]
1、 vitb6可增強(qiáng)多巴胺脫羧酶活性，故左旋多巴與vitb6合用其外周不良反應(yīng)增強(qiáng)。
2、 與外周多巴脫羧酶抑制劑α－甲基多巴肼或芐絲肼合用可增加療效。
3、 抗精神病藥（如吩噻嗪類、丁酰苯類）禁與左旋多巴合用，因前者阻斷da受體。
外周多巴脫羧酶抑制劑
【常用藥】
1.卡比多巴(a-甲基多巴肼)
2.鹽酸芐絲肼(色拉肼)
復(fù)方左旋多巴制劑
【常用藥】
1.心寧美(信尼麥)：卡比多巴+左旋多巴
2.復(fù)方芐絲肼(美多巴)：鹽酸芐絲肼+左旋多巴
溴隱亭
【特點(diǎn)】
1.直接激動(dòng)da受體
2.左旋多巴或其復(fù)方制劑無效，本品常可有效
3.可與左旋多巴復(fù)方制劑合用
金剛烷胺
對多型震顫麻痹有效，機(jī)制可能是促使腦中多巴胺的釋放，與左旋多巴合用有協(xié)同作用。
二、中樞性抗膽堿藥 （單胺氧化酶b抑制藥）
苯海索（安坦）
[作用與用途]
中樞抗膽堿作用較強(qiáng)，而外周抗膽堿作用約為阿托品的1/10～1/2。
用于震顫麻痹，療效壁左旋多巴和金剛烷胺差，適用于輕癥，也可作為左旋多巴治療的輔助藥物。對抗精神病藥引起的震顫麻痹（錐體外系反應(yīng)）有效。
[不良反應(yīng)] 較阿托品少
第十六章 鎮(zhèn)痛藥
掌握嗎啡和哌替啶的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉嗎啡的作用機(jī)制，依賴性產(chǎn)生原理及其防治。
了解其他鎮(zhèn)痛藥和阿片受體拮抗劑的藥理作用特點(diǎn)。
【病因】各種形式的傷害刺激作用于神經(jīng)末梢均可引起疼痛(銳痛、鈍痛)。
【鎮(zhèn)痛藥分類】分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥兩大類。
強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，主要缺點(diǎn)反復(fù)應(yīng)用容易導(dǎo)致成癮，屬麻醉藥品，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。
第一節(jié) 阿片類藥物
阿片類藥物具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛用，反復(fù)應(yīng)用易于成癮,故又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥(或麻醉性鎮(zhèn)痛藥.麻醉性藥品)
嗎啡 (morphine)
[藥理作用]
1、中樞神經(jīng)系統(tǒng):
(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 嗎啡具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,對持續(xù)性鈍痛較間歇性強(qiáng).
a皮下注射5-10mg,可持續(xù)4-5小時(shí)。
b鎮(zhèn)痛范圍廣,各種疼痛均有效。
c鎮(zhèn)痛時(shí),意識(shí)及其它感覺不受影響具有明顯的鎮(zhèn)痛作用和欣快感,消除焦慮、緊張、恐懼等,提高疼痛的耐受性。如外界環(huán)境安靜,可致入睡。
d鎮(zhèn)痛機(jī)制: 與不同腦區(qū)(腦室導(dǎo)管周圍灰質(zhì)、丘腦、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)等)的阿片受體(嗎啡受體)結(jié)合,摸擬內(nèi)阿片肽(腦啡肽、β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽)的用.
(2)鎮(zhèn)咳 為抑制咳嗽中樞所致
(3)抑制呼吸 a降低呼吸中樞對co2的敏感性治療量: 呼吸頻率減慢；中毒量: 呼吸衰竭死亡。
b由于抑制呼吸,新生兒、嬰兒易中毒死亡,肺氣腫、肺心病禁用
(4)其它
a催吐: 初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、反復(fù)使用可減輕。
b縮瞳: 針尖樣瞳孔為中毒特征
2、心血管系統(tǒng)
(1) 擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,其機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)
(2) 由于抑制呼吸引起二氧化碳潴留，繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高
3、平滑肌
(1) 強(qiáng)大、持久地興奮胃腸道平滑肌, 使蠕動(dòng)減少, 此外還能抑制消化液分泌,可導(dǎo)致便秘.
(2) 膽道括約肌痙攣性收縮,使膽道內(nèi)壓升高和誘發(fā)膽絞痛.
(3) 輸尿管收縮.
(4) 支氣管平滑肌收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作.
(5) 膀胱括約肌張力提高,導(dǎo)致尿潴留
[臨床應(yīng)用]
1、鎮(zhèn)痛
(1) 用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；
(2)膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品.
2、心原性哮喘
(1) 措施: 吸氧、應(yīng)用速效強(qiáng)心甙、氨茶堿配以嗎啡,以改善癥狀.
(2) 嗎啡用于心源性哮喘的機(jī)制:
a擴(kuò)張外周血管,減輕回心血量,減輕心臟負(fù)荷,有利于肺水腫消除.
b降低呼吸中樞對co2的敏感性,使呼吸頻率減慢,消除窒息感
c鎮(zhèn)靜作用,消除恐懼感,降低心肌耗氧量.
[不良反應(yīng)]
1.副作用: 眩暈、惡心、便秘、排尿困難.
2.反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受性和成癮性
3.過量可致急性中毒,出現(xiàn)昏迷,呼吸深度抑制,瞳孔針尖樣縮小,尿潴留,嚴(yán)重缺氧和血壓下降,呼吸麻痹.除對癥治療外,尚可注射嗎啡對抗藥納洛酮.
[禁忌癥]
1.診斷未明的急性腹痛.
2.分娩和哺乳期止痛.
3.支氣管哮喘、肺心病.
4.顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高者.
可待因
[特點(diǎn)及應(yīng)用]
鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/12，鎮(zhèn)咳作用為其1/4。對呼吸中樞抑制很輕，成癮性較弱,但久用也可成癮。為中樞性鎮(zhèn)咳藥,用于鎮(zhèn)咳；也可用于中等度疼痛
