廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。下文是廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，歡迎閱讀!

廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則完整版

　　根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府辦[20xx]22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　一、參保登記與繳費(fèi)

　　(一)參保登記業(yè)務(wù)的辦理

　　各區(qū)勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)(包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū))的城鎮(zhèn)居民(下簡稱“居民”)分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

　　本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人(指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù);

　　本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù);

　　在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。

　　本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。

　　(二)參保登記資料

　　1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》，憑以下資料辦理參保登記：

　　(1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同);

　　(2)未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件;

　　(3)外國籍學(xué)生，申請參保時(shí)應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件;

　　2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

　　3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：

　　(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;

　　(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

　　(3)農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

　　(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

　　(三)居民個(gè)人信息的采集及審核

　　各街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。

　　各街道(鎮(zhèn))民政部門負(fù)責(zé)其登記的參保人個(gè)人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審;各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

　　各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個(gè)人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復(fù)審;區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

　　對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)告知書。

　　省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。

　　每月最后2個(gè)工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。

　　(四)保險(xiǎn)年度的起止時(shí)間

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度。

　　居民參保登記后建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，在本保險(xiǎn)年度內(nèi)有效。

　　(五)保險(xiǎn)費(fèi)的征收

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門委托銀行負(fù)責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。

　　(六)繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限

　　已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費(fèi)，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3-23日繳費(fèi)。

　　由社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，以市民政局對資助對象及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認(rèn)作為參保繳費(fèi)。

　　(七)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的歸集

　　地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并與市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)、市財(cái)政局定期對賬。

　　市基金中心在每月10日前將社會(huì)醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報(bào)表送市民政局，市民政局審核確認(rèn)后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。

　　市基金中心核定各級政府對個(gè)人繳費(fèi)已到賬的參保人和社會(huì)醫(yī)療救助金資助對象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應(yīng)資助金額及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財(cái)政局申請撥款，按年度清算。

　　市財(cái)政局將各級政府和社會(huì)醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財(cái)政局定期對賬。

　　二、參保變動(dòng)、資料變更

　　(八)續(xù)保手續(xù)

　　已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自動(dòng)延續(xù)。

　　(九)停保手續(xù)

　　需要停止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，須由參保人(監(jiān)護(hù)人)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。

　　參保人未在當(dāng)年5月底前申報(bào)停保，而新年度又沒有繳費(fèi)的將在新年度結(jié)束后自動(dòng)停保。

　　(十)資料變更的辦理

　　參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個(gè)人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。

　　入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本資料需要變更的，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金中心辦理變更手續(xù)。

　　三、 保險(xiǎn)憑證管理

　　(十一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的管理

　　廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡稱“居民醫(yī)保卡”)作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)保卡參照廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡的制發(fā)方式辦理。

　　居民醫(yī)保卡兼具普通儲(chǔ)蓄卡金融功能。

　　街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)保卡，并于月底前將醫(yī)保卡分發(fā)給當(dāng)月已繳費(fèi)的參保人。

　　(十二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的使用

　　居民醫(yī)保卡只限參保人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。

　　居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)保卡。

　　(十三)保險(xiǎn)憑證的效用

　　參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

　　參保人急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)。

　　參保人員因符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門審批的有效證件原件。

　　四、就醫(yī)管理

　　(十四)《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用

　　市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》(簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》)和《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊》(簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》)，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。

　　(十五)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(十六)普通門(急)診就醫(yī)管理

　　普通門(急)診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。

　　在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門(急)診費(fèi)用記賬的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科疾病門(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及專科由市醫(yī)保中心另行公布。

　　每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次進(jìn)行普通門(急)診就醫(yī)時(shí)辦理確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護(hù)人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門(急)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽;參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認(rèn)該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其當(dāng)年度選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。

　　(十七)異地就醫(yī)管理

　　1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　(1)在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及進(jìn)行指定慢性病治療的;

　　(2)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的;

　　(3)異地急診住院或急診留觀的;

　　(4)在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療或急診的。

　　不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。

　　2、居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理， 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

　　其他情形異地就醫(yī)的，按臨時(shí)異地就醫(yī)管理。

　　五、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　(十八)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　老年居民參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，按50%記賬報(bào)銷;

　　在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按70%記賬報(bào)銷，在其選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按40%記賬報(bào)銷;

　　參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)由個(gè)人支付的，由參保病人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付;屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算。

　　參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定醫(yī)院及專科就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實(shí)習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照40%的支付比例辦理零星報(bào)銷。

　　(十九)跨險(xiǎn)種的待遇銜接

　　城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的，在已繳費(fèi)的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

　　(二十)年度最高支付限額的累計(jì)

　　在一個(gè)社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種的，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計(jì)， 并分別計(jì)算年度最高支付限額。

　　(二十一)繳費(fèi)年限

　　城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限，不累計(jì)為參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限。

　　六、基金支付

　　(二十二)基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(二十三)基金不予支付的情形

　　有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　1、未經(jīng)核準(zhǔn)，在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　2、自殺、自殘的(精神病除外);

　　3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

　　4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及中國臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;

　　6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。

　　七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　(二十四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　(二十五)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。

　　在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

　　在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診藥費(fèi)，屬于醫(yī)保基金支付的，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。

　　(二十六)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的范圍：

　　新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生時(shí)至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　在《試行辦法》實(shí)施后3個(gè)月內(nèi)(20xx年8月23日前)參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的結(jié)算方式：

　　1、住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”的方式操作。

　　從20xx年7月1日開始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時(shí)，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

　　待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫(yī)保卡、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時(shí)退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

　　2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。

　　3、普通門(急)診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷”方式辦理。

　　自20xx年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報(bào)銷申請。

　　選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門(急)診醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的步驟如下：

　　(1)參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時(shí)提交居民醫(yī)保卡正反面復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(發(fā)票)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

　　選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。

　　(2)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報(bào)申請資料，填報(bào)《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報(bào)匯總表》(以下簡稱《申報(bào)表》)。

　　選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報(bào)申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

　　(3)市醫(yī)保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報(bào)申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶。

　　(二十七)跨社保年度結(jié)算

　　跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保年度分別累計(jì)，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二十八)跨險(xiǎn)種結(jié)算

　　參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的(如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　八、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷

　　(二十九)零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍

　　以下費(fèi)用屬于零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍：

　　1、經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi);

　　4、符合本細(xì)則第(十七)條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　(三十)零星報(bào)銷方式

　　參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算，在3個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報(bào)銷。

　　1、居民醫(yī)保卡原件及正反面復(fù)印件;

　　2、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單);

　　3、財(cái)稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票;

　　4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。

　　在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個(gè)工作日完成審核、結(jié)算。

　　市醫(yī)保中心確認(rèn)資料不全時(shí)，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)告知參保人。

　　九、其他

　　(三十一)社會(huì)醫(yī)療救助管理

　　由民政部門確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會(huì)醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三十二)實(shí)施起點(diǎn)時(shí)間與時(shí)效

　　本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人員

　　按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。

　　但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn) 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。