縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則
為保證和縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有效組織實(shí)施，根據(jù)《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(修訂)制訂縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則。下文是小編收集的最新全文，僅供參考!
縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則最新版全文
第一條 為保證和縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有效組織實(shí)施，根據(jù)《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(修訂)制訂本實(shí)施細(xì)則。
第二條 縣勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的組織實(shí)施。所屬縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常參保和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
第三條 凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)全日制大中小學(xué)(含中專、職高)在校學(xué)生，學(xué)齡前兒童;
(二)未納入和縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。
第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，但下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：
(一)全日制大中小學(xué)在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元;
(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費(fèi)80元;
(三)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的“三無”人員(無生活來源、無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)免交參保費(fèi)。對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的大病人員，每人每年繳費(fèi)100元;
(四)未就業(yè)的殘疾人每人每年繳費(fèi)100元。
第五條 財(cái)政、民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
(一)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)除中央財(cái)政補(bǔ)助外為每人每年50元(其中省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣財(cái)政補(bǔ)助20元);
(二)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的“三無”人員，每人每年由縣民政局在財(cái)政安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療大病救助資金中補(bǔ)助200元;低保對(duì)象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助100元;
(三)未就業(yè)的殘疾人(不含在校生、18周歲以下兒童)每人每年由殘聯(lián)從征收的殘疾人就業(yè)保障金中補(bǔ)助100元;
(四)縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民，民政、殘聯(lián)補(bǔ)助部分分別由縣民政和縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)。
第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度登記和繳費(fèi)，每年4月1日至6月30日為社區(qū)居委會(huì)集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納時(shí)間(全日制大中小學(xué)生新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)、新生兒童出生后3個(gè)月內(nèi))，在此時(shí)間內(nèi)一次性繳費(fèi)，從繳費(fèi)的次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，則須從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。此后，每年應(yīng)于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定執(zhí)行。
第七條 (一)符合參保條件的在校學(xué)生和戶口在學(xué)校的城鎮(zhèn)居民，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。
(二)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位，由所在社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。
(三)因拆遷、城鎮(zhèn)改造、隨子女居住等原因?qū)е聟⒈９ぷ鞑荒苈鋵?shí)的，一律依照原戶口管轄區(qū)域劃分納入社區(qū)管理。
(四)學(xué)校和社居委應(yīng)確定專人(或兼職)，將參保人員的相關(guān)資料集中報(bào)至縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。
(五)學(xué)校和社區(qū)居委會(huì)經(jīng)辦職責(zé)：1、負(fù)責(zé)向符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保;2、對(duì)參保人員進(jìn)行資料初審、匯總，編制紙制和電子表格;3、到民政、殘聯(lián)辦理相關(guān)人員費(fèi)用補(bǔ)助審批手續(xù);4、負(fù)責(zé)打印醫(yī)保證并粘貼照片、發(fā)放醫(yī)保證和醫(yī)保IC卡;5、負(fù)責(zé)參保人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作;6、及時(shí)辦理人員變更等手續(xù)。
第八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序?yàn)椋撼擎?zhèn)居民以戶為單位，到社區(qū)居委會(huì)填寫參保申請(qǐng)表、交3張1寸證件照、繳納參保費(fèi)用，在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，統(tǒng)一填寫參保申請(qǐng)表;社區(qū)居委會(huì)、學(xué)校等代辦機(jī)構(gòu)開具繳費(fèi)發(fā)票、匯總、報(bào)送相關(guān)報(bào)表和電子表格;社區(qū)居委會(huì)同時(shí)負(fù)責(zé)辦理民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助對(duì)象審批手續(xù)，報(bào)送縣醫(yī)保中心復(fù)核后至指定銀行繳費(fèi)，憑繳費(fèi)單原件和復(fù)印件到縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。
參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、戶口性質(zhì)、戶口所在社區(qū)居委會(huì)名稱、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)類別等基本信息與數(shù)據(jù)。對(duì)符合民政、殘聯(lián)補(bǔ)助條件的，須詳細(xì)注明基本情況并經(jīng)民政、殘聯(lián)部門核定簽章后方可登記參保。
超過規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月20日前登記參保繳費(fèi)人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊(cè)，并附各類參保人員匯總表，統(tǒng)一報(bào)送至縣醫(yī)保中心，6個(gè)月后享受醫(yī)保待遇。
第九條 縣醫(yī)保中心對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的參保人員名冊(cè)等相關(guān)資料，經(jīng)審核無誤后，將參保人員基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費(fèi)記錄，并做好社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入的合計(jì)核算和基金管理工作。
第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金由學(xué)校、社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)代繳代收。學(xué)校和社區(qū)居委會(huì)代收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)應(yīng)出具地稅統(tǒng)一票據(jù)，到縣醫(yī)保中心開具繳費(fèi)通知后將代收的個(gè)人參保費(fèi)用，于每月25日前繳至縣地稅部門。縣財(cái)政開設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。由縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，直接繳至縣財(cái)政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫(yī)保中心，超過規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)按上述程序辦理繳費(fèi)手續(xù)。
第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)后不予退保，戶口轉(zhuǎn)移至縣外人員，從轉(zhuǎn)出之日起不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療管理制度和定點(diǎn)范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。
第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度最高支付限額為80000元(其中慢性病每人每年最高支付8000元)，每年支付周期為參保起止日期。
第十四條 參保人員探親、旅游等在外地突發(fā)急病，確需住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理異地住院相關(guān)登記手續(xù)(電話申報(bào)也可)，不按時(shí)申報(bào)一切費(fèi)用均為自理。
第十五條 異地住院發(fā)生的費(fèi)用出院后由社區(qū)或?qū)W校將參保人員或代理人攜帶醫(yī)保證、IC卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院正式發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)。
第十六條 急診搶救門診留觀24小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的門診費(fèi)用，視同一次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以報(bào)銷。
第十七條 凡參保人員未按細(xì)則規(guī)定執(zhí)行所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。
第十八條 依照《暫行辦法》的參保人員在連續(xù)交費(fèi)5年以上，且符合下列條件在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上可享受提高報(bào)銷比例待遇。具體為：
(一)連續(xù)交費(fèi)5年以上，且5年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，5年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加5%;
(二)連續(xù)交納20xx年以上，且20xx年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，20xx年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加10%，但最高支付比例不得超過95%;
(三)連續(xù)交費(fèi)20xx年以上，年齡達(dá)70周歲的，從71周歲開始，個(gè)人免交醫(yī)保費(fèi)用，享受待遇不變。
第十九條 參保人員在三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為1、冠心病;2、高血壓病(Ⅱ級(jí)以上);3、糖尿病;4、結(jié)核病;5、肝硬化;6、慢性腎功能不全;7、癌癥晚期;8、腦中風(fēng)后遺癥;9、精神病;10、帕金森氏綜合癥;11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;12、甲狀腺功能亢進(jìn);13、慢性前列腺炎;14、肺心病;15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷(或出院小結(jié))、相關(guān)檢查報(bào)告和疾病診斷證明到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保慢性病申請(qǐng)表，經(jīng)復(fù)檢審查合格后發(fā)給慢性病證，享受醫(yī)保慢性病待遇。
第二十條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過50元以上的在本次事故終結(jié)后7日內(nèi)，以學(xué)校為單位，集中攜帶醫(yī)保專用病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單、醫(yī)保專用電腦發(fā)票和本人醫(yī)保證到縣醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)，屬于治療范圍的，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為超過50元(不含50元)以上部分由醫(yī)保基金支付90%，學(xué)生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。
第二十一條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘等級(jí)符合國家部頒標(biāo)準(zhǔn)10—1級(jí)，基金一次性相應(yīng)支付500元至120xx元，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：
第二十二條 大中小學(xué)校在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人意外傷害事故直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付120xx元。
第二十三條 凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘和治療的，醫(yī)保基金不予報(bào)銷：
1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;
2、參保人因斗毆、酗酒、自殘和自殺所致;
3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術(shù)等導(dǎo)致醫(yī)療事故所致;
4、參保人因精神錯(cuò)亂或失常所致;
5、參保人因疾病身故所致;
6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具所致;
7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)所致;
8、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予報(bào)銷項(xiàng)目。
第二十四條 本實(shí)施細(xì)則與《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同步實(shí)施。20xx年5月9日關(guān)于印發(fā)《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知(和勞社[20xx]18號(hào))同時(shí)廢止。
第二十五條 本實(shí)施細(xì)則由縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。