張家港市職工生育保險實施細則2021

　　為維護職工合法權益，規范生育保險經辦工作，制定了張家港市職工生育保險實施細則，下面是小編給大家推薦的張家港市職工生育保險實施細則20xx，歡迎大家閱讀。

　　張家港市職工生育保險實施細則20xx

　　為維護職工合法權益，規范生育保險經辦工作，根據《江蘇省職工生育保險規定》(江蘇省人民政府令第94號)和《蘇州市職工生育保險管理辦法》(蘇府規字〔20xx〕2號)，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第一條 本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(以下統稱參保職工)，適用本實施細則。

　　第二條 用人單位應當依法參加生育保險，按時足額繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

　　生育保險費由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納。生育保險繳費基數的上、下限按市人力資源和社會保障部門、財政部門公布的當年度職工社會保險繳費基數上、下限執行。

　　生育保險實行蘇州市市級統籌。生育保險基金由蘇州市統一編制預算，統一組織實施。

　　第三條 市人力資源和社會保障局負責生育保險管理工作。市社會保險基金管理結算中心(以下統稱社保經辦機構)具體承辦生育保險事務。

　　市財政局、衛生和計劃生育委員會協助做好生育保險有關工作。

　　第四條 生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。

　　生育醫療費用包括生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

　　第五條 職工享受生育保險待遇或職工未就業配偶享受生育的醫療費用待遇，必須同時具備下列條件：

　　(一)符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;

　　(二)用人單位參加生育保險并按時足額繳費。

　　第六條 用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，其職工的生育保險待遇以及職工未就業配偶生育的醫療費用，由用人單位按規定的待遇標準足額支付，其中生育津貼按照職工產假或休假前的工資標準支付，生育醫療費用按規定的定額標準支付。

　　第七條 生育保險基金支付的生育的醫療費用是指參保職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，產前檢查的醫療費用按定額標準以一次性產前檢查補貼方式發放給參保職工，標準為：妊娠3-7個月流產、引產的700元，妊娠7個月以上的1000元;因住院分娩或者因生育而引起的流產、引產的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

　　參保職工分娩住院期間并發羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血(DIC)、重度妊娠高血壓綜合癥、重度妊娠合并肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產科感染、產科多器官功能衰竭而發生超過定額標準且符合生育保險規定結付范圍的醫療費用，經審核后由生育保險基金按實結付。

　　因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發生的醫療費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　第八條 生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用是指參保職工因計劃生育實施國家和省規定的放置或者取出宮內節育器、皮埋(取皮埋)術、人工流產術、引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。參保職工實施上述計劃生育手術的醫療費用，由社保經辦機構按定額標準結付給定點醫療機構。

　　職工因實施前款規定的計劃生育手術引起并發癥的，在手術和住院期間，發生超過定額標準的醫療費用，按生育保險規定，由生育保險基金支付。手術或者出院之后產生的上述費用，按職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　第九條 生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用定額結算標準按照蘇州市人力資源和社會保障行政部門確定的單病種結付定額標準執行。(張家港市生育保險按病種結算定額標準見附件)

　　第十條 參保職工生育及計劃生育手術醫療費用按以下程序結付：

　　(一)女職工妊娠后或擬行計劃生育手術前，由用人單位開具證明，憑本人身份證、結婚證、準生證，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方身份證，到戶籍或居住所在鄉鎮計生辦審核確認符合計劃生育政策規定的，由各鄉鎮計生辦出具《張家港市生育狀況證明》，錄入計劃生育管理系統，并及時傳輸至社保經辦機構。(楊舍鎮的到所屬的各街道辦事處辦理;金港鎮的到金港鎮計生辦、后塍辦事處、南沙辦事處及德積辦事處辦理;其余鄉鎮的到各鎮計生辦辦理)

　　(二)女職工持本人社會保障卡、張家港市生育狀況證明到自主選擇的生育保險定點醫療機構生育和計劃生育，所產生的符合生育保險結付規定和醫療保險用藥范圍與醫療保險醫療服務項目結付范圍的醫療費用，由社保經辦機構與生育保險定點醫療機構定額結付。

　　(三)女職工到外地生育或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構所發生的生育及流產醫療費用，由女職工現金結付后，本人持社會保障卡、身份證、新生兒出生醫學證明、出院小結、張家港市生育狀況證明、醫療費用清單、發票到其社保關系所在的社保經辦機構辦理生育醫療費用報銷手續。發生的生育醫療費用，按同類醫院的定額標準予以結付，其中低于定額標準的按實報銷，超過定額標準的部分不予結付。

　　(四)參加生育保險的女職工失業后，在領取失業保險金期間生育的結付程序與女職工相同。

　　第十一條 生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，生育津貼與產假工資不重復享受。生育津貼以產假或者休假天數計發，計發基數為職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位前十二個月人均生育保險月繳費基數(不含補繳基數)除以30，用人單位實際繳費月數不足十二個月的，按實際繳費月數計算。生育津貼由社保經辦機構發放至職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位。

　　職工在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

　　(一)順產的，享受98天的生育津貼;難產、剖宮產的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼;符合《江蘇省人口與計劃生育條例》規定晚育標準的，增加30天的生育津貼。

　　(二)妊娠不滿2個月流產的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產的，享受98天的生育津貼。

　　(三)實行輸卵管結扎手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管結扎手術的，享受7天的生育津貼。

　　(四)實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼;實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼。

　　(五)放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼。

　　(六)實行“皮埋”術的，享受3天的生育津貼;取“皮埋”的，享受2天的生育津貼。

　　(七)符合國家和省有關規定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

　　職工產假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資標準的，由用人單位補足;高于其產假或者休假前工資標準的，用人單位不得截留。

　　第十二條 職工生育或妊娠滿7個月引產的，發給一次性營養補助，按照蘇州市人力資源和社會保障行政部門確定的標準，由社保經辦機構直接發放給參保職工。現行一次性營養補助標準為900元。

　　第十三條 職工未就業配偶按照職工生育的醫療費用三級醫療機構標準的50%享受一次性定額生育醫療費用補助。現行標準為：3個月內流產200元、3～7個月流引產1100元、順產接生20xx元、難產、剖宮產術或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保險其他待遇。

　　職工未就業配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

　　職工未就業配偶沒有參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，男職工到參保地社保經辦機構辦理報銷生育費用手續時，需填報《張家港市男職工配偶享受生育保險待遇申請表》，同時提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方的戶口簿、結婚證、準生證、新生兒出生醫學證明、以及出院小結、醫療費用清單、發票原件。

　　職工未就業配偶按照國家和省人口和計劃生育法律、法規規定，免費享受國家規定的基本項目的計劃生育技術服務，生育保險基金不支付其計劃生育的醫療費用待遇。

　　第十四條 參加生育保險的女職工失業后，在領取失業保險金期間生育或因生育而引起流產、引產的，其生育的醫療費用(含一次性產前檢查補貼)、一次性營養補助參照參保女職工標準由生育保險基金按規定支付，不享受生育津貼。

　　第十五條 對符合晚育條件可以享受護理假的參保男職工，其配偶同屬本市生育保險參保職工的，其生育津貼由社保經辦機構直接撥付至男職工所在用人單位;其配偶不同屬本市生育保險參保職工或未參保的，應當由參保男職工所在用人單位到參保地社保經辦機構辦理申報手續，辦理時應提交男職工的社會保障卡，夫妻雙方的結婚證、身份證，新生兒出生醫學證明以及能證明女配偶生育且符合晚育條件的出院小結、計劃生育證明(如：生育保險聯系單)、醫療費用清單、結算單據等原件或復印件。

　　第十六條 生育保險醫療機構實行定點管理。生育保險定點醫療機構的范圍，包括衛生和計生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、計劃生育技術服務機構。

　　生育保險定點醫療機構應當認真貫徹生育保險相關法律、法規，建立健全內部管理制度，加強對醫務人員法律、法規的宣傳和培訓，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。嚴格把握剖宮產指征，將剖宮產率控制在國家規定的標準內。嚴格執行《江蘇省生育保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準(試行)》和藥品目錄，嚴格控制自費藥品的使用，將住院藥品自費率控制在5%以內，切實減輕生育女職工的個人負擔。

　　第十七條 社保經辦機構按規定與取得生育保險資格的醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，強化基金監督管理，按照協議和定額標準及時與生育保險定點醫療機構結付相關費用，并對費用使用情況進行核查。

　　第十八條 生育保險定點醫療機構應于每月5日前，持參保職工《張家港市生育狀況證明》、《參保職工生育與計劃生育手術費用告知單》、《月度費用匯總表》、《月度費用明細表》、生育女職工出院小結，到社保經辦機構辦理上月費用結算和生育并發癥審核支付手續。

　　第十九條 參保職工在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用生育保險基金不予支付，生育津貼和一次性營養補助由生育保險基金按規定支付。

　　第二十條 享受職工基本醫療保險待遇的退休人員，因生育所發生的符合生育保險規定生育的醫療費用，納入職工基本醫療保險基金支付范圍，支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執行。

　　第二十一條 參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，在享受基本醫療保險待遇期間生育，因產前檢查、住院分娩或因生育而引起的流產、引產，以及因分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥的，所發生的符合職工生育保險范圍的醫療費用，按照職工生育保險的待遇標準，由職工基本醫療保險統籌基金支付。

　　靈活就業人員在基層醫療衛生機構產前檢查，享受國家基本公共衛生服務項目規定范圍內的醫療保健服務，職工基本醫療保險基金不重復支付其相關醫療待遇。

　　靈活就業人員按照本辦法享受生育的醫療費用待遇后，不再享受職工未就業配偶生育的醫療費用待遇。

　　第二十二條 退休、失業人員以及參加職工基本醫療保險的靈活就業人員按照國家和省計劃生育法律、法規規定，免費享受國家規定基本項目的計劃生育技術服務，職工基本醫療保險基金、生育保險基金不再支付其計劃生育手術的醫療費用。

　　第二十三條 本實施細則自20xx年5月1日起施行。以前本市生育保險政策與上級現行政策及本實施細則不一致的，按上級現行政策及本實施細則執行。