西寧市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則
為維護職工的合法權(quán)益，保障其在生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求,制定了西寧市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則，下面是詳細(xì)內(nèi)容，歡迎大家閱讀。
西寧市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為維護職工的合法權(quán)益，保障其在生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求,根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》,結(jié)合本市實際，制定本細(xì)則。
第二條 參保范圍。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織(以下稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)依照本辦法規(guī)定為其職工、雇工(以下稱職工)參加城鎮(zhèn)職工生育保險(以下簡稱生育保險)，繳納生育保險費。
第三條 市、區(qū)、縣人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)生育保險組織實施工作。市、區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。
人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政、審計、公安等行政部門應(yīng)依據(jù)其職責(zé)做好生育保險的相關(guān)工作。
第四條 生育保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定征繳。
第五條 生育保險基金實行市級統(tǒng)籌。
在全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。實行屬地分級管理。
生育保險與職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理，用人單位參加職工基本醫(yī)療保險必須同時參加生育保險。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第六條 生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。
生育保險基金納入市級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第七條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數(shù)繳納生育保險費。繳費基數(shù)按不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。
企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。
生育保險繳費比例的調(diào)整按照省政府的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織的生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支;機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政支持的事業(yè)單位生育保險費納入同級財政預(yù)算，由用人單位繳納;經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位生育保險費按財政供養(yǎng)比例列入同級財政預(yù)算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支，由用人單位繳納。
第九條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成;
(一)用人單位繳納的生育保險費;
(二)生育保險基金利息;
(三)滯納金;
(四)其他資金。
第十條 生育保險基金用于符合規(guī)定的下列支出：
(一)女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼;
(二)生育的醫(yī)療費用;
(三)計劃生育的醫(yī)療費用;
(四)男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用;
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
第三章 生育保險參保登記
第十一條 用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費，實行“一單征收、分別劃賬”。
第十二條 生育保險新參保單位應(yīng)當(dāng)?shù)絾挝凰诘厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件及資料：1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;2.國家技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;3.市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的資料。
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保單位，只需提供書面申請，填報增加生育保險險種報表。
本細(xì)則實施前已參加生育保險單位，按本細(xì)則規(guī)定參保繳費。
生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理。女職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付范圍的，可持職工醫(yī)療保險IC卡進行網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算，女職工只負(fù)擔(dān)個人自費、自付部分。
第四章 生育保險待遇
第十三條 用人單位按規(guī)定參加了生育保險，履行了繳費義務(wù)，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。
用人單位未參保或未按規(guī)定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)所發(fā)生的費用由用人單位支付。
第十四條 女職工在下列休假時間內(nèi)享受生育津貼：
(一)正常生育的，產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天;符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長到半年。
(二)懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見，給予15-30天的產(chǎn)假：懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假;流產(chǎn)同時實施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假。
(三)產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天;產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。
女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由單位所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。按天計發(fā)的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發(fā)基數(shù)。機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。
在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的生育保險醫(yī)療費，需由醫(yī)院開具急診證明，并由單位書面申請，經(jīng)區(qū)、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)初審，市社保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審后，方可享受生育保險待遇。
第十五條 參保女職工妊娠后，應(yīng)持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《母子保健手冊》等有關(guān)手續(xù)到單位所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，經(jīng)辦機構(gòu)審核后發(fā)放《生育保險卡》。
第十六條 參保女職工應(yīng)持本人身份證、《生育保險卡》、醫(yī)保IC卡到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)憑《生育保險卡》為參保職工提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
第十七條 女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，符合《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，從生育保險基金中支付。
第十八條 職工實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
第十九條 女職工符合計劃生育條件生育、流產(chǎn)的，由用人單位持《生育保險卡》、女職工本人身份證、計劃生育部門核發(fā)的《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》或《嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《獨生子女父母光榮證》復(fù)印件，到單位所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼。
第二十條 參保男職工配偶未就業(yè)，不能享受生育有關(guān)待遇，且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，可享受一次性生育醫(yī)療補助金，標(biāo)準(zhǔn)為男職工單位所在地上年度生育保險平均醫(yī)療費用的30%。參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策予以報付。男職工配偶妊娠后，由該職工所在單位持職工及其配偶身份證、結(jié)婚證及單位證明到所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第二十一條 申報以上待遇需填報《女職工生育保險待遇申報表》并加蓋單位公章。
第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時進行審核。審核無誤的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。
第二十三條 生育保險待遇應(yīng)當(dāng)在女職工生育或者終止妊娠后三個月內(nèi)申辦。逾期申辦的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。
用人單位未按規(guī)定期限到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十四條 下列情形生育保險基金不予支付：
(一)未按規(guī)定履行繳費義務(wù)的;
(二)違反計劃生育政策規(guī)定的;
(三)不屬于《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的;
(四)生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)胚胎移植的費用;
(六)按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的費用。
第五章 生育保險管理
第二十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦生育保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。
第二十六條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障行政部門確定資格，并向社會公布。
第二十七條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在取得生育保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，協(xié)議文本報市人力資源和社會保障行政部門備案。
第二十八條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。參保職工要求醫(yī)療機構(gòu)提供目錄外的藥品或醫(yī)療服務(wù)項目的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與職工簽訂自費協(xié)議。
第二十九條 參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，應(yīng)當(dāng)?shù)胶炗喎⻊?wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在三日內(nèi)到單位所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第三十條 職工因生育和計劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。
第三十一條 用人單位申報生育保險費的時間、繳費方式及信息變更等事項與職工基本醫(yī)療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。
第三十二條 用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 生育保險住院分娩(包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費用，采取按病種付費的方式，由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。具體結(jié)算辦法另行制定。
第六章 法律責(zé)任
第三十四條 用人單位及參保職工、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及工作人員違反法律、行政法規(guī)規(guī)定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第七章 附 則
第三十五條 本細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十六條 本細(xì)則自20xx年1月1日起執(zhí)行。《西寧市人民政府關(guān)于發(fā)布西寧市企業(yè)職工生育保險辦法的通知》(寧政[1997]第73號)同時廢止。