城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保報(bào)銷細(xì)則公布
城鄉(xiāng)民眾肯定非常關(guān)心醫(yī)保的報(bào)銷問題，下面是小編整理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保報(bào)銷細(xì)則的解讀，遺愛來看一下吧!
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保報(bào)銷細(xì)則公布
參保范圍
職工醫(yī)保外所有城鄉(xiāng)居民均可參保繳費(fèi)
個(gè)人繳費(fèi)
明年起標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不再區(qū)分成年人未成年人
新生兒參保
出生當(dāng)年免繳費(fèi)可直接享受醫(yī)保待遇
住院待遇
政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為75%左右
大病醫(yī)保
個(gè)人不再繳費(fèi)，年最高報(bào)銷限額為40萬元
特殊就醫(yī)
急診救治時(shí)也可就近選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
特別提醒
未按規(guī)定期限結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用和私自涂改處方或自行開方索取的藥品費(fèi)用不予報(bào)銷。
職工醫(yī)保之外的所有城鄉(xiāng)居民全部納入;個(gè)人繳費(fèi)20xx年起不再區(qū)分成年人、未成年人;政策內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例將保持在75%左右;在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看小病費(fèi)用可定額報(bào)銷;順產(chǎn)可報(bào)銷1500元、剖宮產(chǎn)3000元;大病保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，年最高報(bào)銷40萬元……4月12日，太原市人力資源和社會(huì)保障局公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，具體的參保、繳費(fèi)、住院及門診費(fèi)用報(bào)銷、生育報(bào)銷、大病報(bào)銷等政策，款款關(guān)乎民生。
參保范圍 職工基本醫(yī)保之外的所有城鄉(xiāng)居民
根據(jù)太原市政府部署，太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)(本報(bào)4月12日19版報(bào)道)。
太原市人社局明確：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍為，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有太原市城鄉(xiāng)居民。以下人員也可按太原市有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳納費(fèi)用：持有太原市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來務(wù)工人員等流動(dòng)人口及其未成年子女;由政府宗教事務(wù)部門備案的太原市宗教教職人員;散居太原市的困難歸僑僑眷;已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)羈押于看守所、拘留所、收容教育所、強(qiáng)制隔離戒毒所的被監(jiān)管人員;武警山西總隊(duì)太原支隊(duì)所屬基層部隊(duì)官兵等。
靈活就業(yè)人員也可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
個(gè)人繳費(fèi) 明年起不再區(qū)分成年人、未成年人
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按政府每年調(diào)整后公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，個(gè)人繳費(fèi)20xx年人均150元。20xx年起，城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象、城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象，參保個(gè)人繳費(fèi)由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助按規(guī)定給予補(bǔ)助，重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭(現(xiàn)階段指低保家庭)60周歲以上的老年人、計(jì)劃生育特殊困難家庭成員以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)卣?cái)政按規(guī)定給予資助。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，太原市每年9月1日至12月20日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費(fèi)期。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按規(guī)定時(shí)間及時(shí)組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)。居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納。中小學(xué)生和大中專院校等全日制在校學(xué)生，以學(xué)校為單位在學(xué)籍所在地參保繳費(fèi)。在省城各大中專院校就讀的學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在學(xué)籍所在地參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起享受學(xué)籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
新生兒參保 出生當(dāng)年免繳費(fèi)直接享醫(yī)保待遇
新生兒參保由代理人持新生兒太原市戶籍按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起免繳當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)，享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇。
出生當(dāng)年未取得太原市戶籍的新生兒，次年取得戶籍后按規(guī)定辦理參保登記繳費(fèi)，享受出生當(dāng)年和次年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
上年度參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)，本年度錯(cuò)過繳費(fèi)期，具備參保條件的居民要求補(bǔ)繳或身份認(rèn)證，保險(xiǎn)費(fèi)可按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人全額繳納，從繳費(fèi)之日起滿30日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
住院待遇 政策內(nèi)費(fèi)用平均報(bào)銷比例75%左右
城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)次年的1月1日起至12月31日，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例保持在75%左右。太原市將進(jìn)一步控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比以及高值耗材的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例間的差距，以進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
太原市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將實(shí)現(xiàn)門診大額疾病病種和報(bào)銷政策的統(tǒng)一，并適當(dāng)提高門診大病保障待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)將以定額報(bào)銷或限額報(bào)銷方式為主。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將制定門診大額疾病病種、認(rèn)定條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)等管理措施。未納入統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大額疾病范圍內(nèi)的病種，原已認(rèn)定并享受待遇的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大額疾病和新農(nóng)合大額門診特殊病種的參保患者，繼續(xù)享受原待遇。
門診待遇 門診統(tǒng)籌基金主要報(bào)銷看小病的費(fèi)用
太原市人社局明確，從20xx年1月1日起，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金主要報(bào)銷看小病方面的費(fèi)用：城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及按規(guī)定支付的一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出。
門診統(tǒng)籌基金每人每年籌資和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)原則上為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的50%。門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，年內(nèi)未使用下年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用。門診統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為：與家庭醫(yī)生簽約的參保人員按門診醫(yī)療費(fèi)的80%報(bào)銷，未簽約的按60%報(bào)銷。家庭醫(yī)生在城市包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等;在農(nóng)村包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、防保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。原則上每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)不超過1000人。
門診統(tǒng)籌從定額報(bào)銷管理逐漸過渡到非定額管理，有條件的縣(市、區(qū))可探索非定額管理的門診統(tǒng)籌方式，或委托具備資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)。
門診統(tǒng)籌就醫(yī)及費(fèi)用報(bào)銷重點(diǎn)放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等二級(jí)以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。太原市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將制定措施，引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
生育待遇 順產(chǎn)可報(bào)銷1500元剖宮產(chǎn)3000元
太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將提高生育保障待遇。連續(xù)繳費(fèi)兩年以上的參保居民，參保期內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)前檢查費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)最高報(bào)銷，順產(chǎn)生育1500元，剖宮產(chǎn)生育為3000元。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將進(jìn)一步完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為參保人員提供生育醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同時(shí)建立未成人(含大學(xué)生)意外傷害門診報(bào)銷制度：因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，按80%的比例報(bào)銷，不設(shè)立起付線，乙類項(xiàng)目不自付，年最高報(bào)銷限額20xx元。
持有《山西省計(jì)劃生育特殊困難扶助證》的參保人員，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大額疾病待遇，住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例提高20%;對(duì)在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的，住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例提高10%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，只需繳納起付線費(fèi)用，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用全部由住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者，將按規(guī)定及時(shí)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
大病保險(xiǎn) 個(gè)人不繳費(fèi)年最高報(bào)銷40萬元
太原市人社局明確，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，均納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，個(gè)人不再繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年最高報(bào)銷限額為40萬元。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)后，再次及多次住院的，不再設(shè)立1萬元的起付線。1萬元以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報(bào)銷。
城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報(bào)銷。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例在上述規(guī)定基礎(chǔ)上降低5%。
對(duì)建檔立卡的貧困人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低到5000元，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高3%。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)將同步實(shí)現(xiàn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，包括推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，減輕參保患者的墊支負(fù)擔(dān)。太原市還將建立重大疾病醫(yī)療救助制度。
特別提醒
1 太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
2 就醫(yī)時(shí)須持診療手冊(cè)和社會(huì)保障卡
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員就醫(yī)，須持《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》(診療手冊(cè)由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制作發(fā)放)和社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專設(shè)窗口掛號(hào)，領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用復(fù)式處方就醫(yī)。
農(nóng)村參保居民住院就醫(yī)繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定實(shí)行“先住院后付費(fèi)”。城鎮(zhèn)參保居民可參照原新農(nóng)合“先住院后付費(fèi)”的管理辦法實(shí)行先住院后付費(fèi)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將及時(shí)公布先住院后付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將核對(duì)患者身份和參保卡(證)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是公立或民營(yíng)，都將合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。未經(jīng)參保人員同意，不得隨意使用藥品目錄以外藥品，確須使用時(shí)，需征得患者簽字同意。
3 急診可就近選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保人員因患危、急、重病急診救治時(shí)，可就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可就近選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療的，要在一周內(nèi)持所在救治醫(yī)院出具的診斷建議書、急診接診病歷等到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理急診轉(zhuǎn)診手續(xù)。大面積心肌梗塞、各種原因引發(fā)的顱內(nèi)出血等不宜搬動(dòng)的急診參保人員，要在病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
因本省醫(yī)療條件所限，參保人員需轉(zhuǎn)往外地診治，需經(jīng)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診科室主治醫(yī)生和科主任簽字，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門備案后，轉(zhuǎn)往全國(guó)各大城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)診參保患者就醫(yī)結(jié)束后回轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核錄入就醫(yī)及費(fèi)用信息，上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用。
未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，在太原市以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的，按一類收費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按35%的比例報(bào)銷。
參保居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年度醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
4 這些費(fèi)用不予報(bào)銷
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報(bào)銷：
在太原市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的(急診除外);
不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;
未按規(guī)定期限結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用;
私自涂改處方或自行開方索取的藥品費(fèi)用;
在國(guó)外或港、澳及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
按照國(guó)家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。