一、概述
　　醫護記錄是醫院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛生部定名為“病案”。病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。
　　（一）醫療文件的意義
　　1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
　　2.教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫學和護理教學的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。
　　3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。
　　4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。
　　5.法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘處理、醫療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調查處理的過程都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院、醫生、護士等有關人員有無法律責任。
　　（二）病案的書寫要求
　　1.記錄必須及時、準確、真實、完善，內容簡明扼要，醫學術語運用確切。
　　2.用紅、藍鋼筆書寫，眉欄、頁碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責。
　　3.文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或濫用簡化字。
　　二、體溫單
　　見附錄。
　　三、醫囑與處理
　　醫囑是醫生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據；由醫生開寫，醫護人員共同執行。
　　（一）醫囑的內容
　　醫囑內容包括醫囑日期、時間、床號、姓名，護理常規，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應寫明手術時間，麻醉種類、手術名稱、術前用藥等），特殊檢查與化驗，醫生簽名等。
　　（二）醫囑的種類
　　1.長期醫囑 有效期在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。
　　2.臨時醫囑 有效期在24小時以內，只執行一次。應在短時間內執行，有的須立即執行。
　　3.備用醫囑 分長期備用醫囑(prn)和臨時備用醫囑（sos）。
　　（1）長期備用醫囑 有效期在24小時以上，無停止醫囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn。
　　（2）臨時備用醫囑 必要時用，僅在12小時內有效，過期尚未執行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。
　　（三）與醫囑有關的記錄表格與書寫要求
　　1.醫囑本（見附錄）醫囑本由醫囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準確記錄。病區內每一醫療小組病人共用一本，或分“日間醫囑本”與“夜間醫囑本”，或分“長期醫囑本”與“臨時醫囑本”。
　　（1）每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫囑×年－×月－×日由晚班護士用紅筆寫“夜間醫囑×年－×月－×日”。
　　（2）所有醫囑均由醫生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫囑，但護士必須復誦一遍, 確認無誤，方可執行，事后仍須由醫生及時補寫醫囑，執行護士也必須在醫囑單上簽名。
　　（3）兩項醫囑之間不得留有。寫錯或取消醫囑時，不能任意涂改，應在該醫囑后用紅筆寫“作廢”二字。
　　（4）護士執行或抄寫醫囑，以及對尚未執行或須次日執行的醫囑，均須在相應醫囑前做標記，避免遺漏。醫囑前打鉤標記的順序、大小要規范，不能超格、涂改。
　　（5）嚴格執行醫囑核對制度。醫囑須每日進行核對，核對醫囑者用紅筆簽名于最后一條醫囑“核對者”一格內；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應進行總核對。
　　（6）日間醫囑結束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫囑結束用藍筆劃兩條斜線。斜線間距要統一，斜線上下占兩格，以示分隔。
　　（7）醫囑本用完后需保存一年，以備查用。
　　2.醫囑記錄單（見附錄）醫囑記錄單是病人住院期間全部醫囑的記錄，為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料，也是入帳收費的憑據，應長久保留。
　　醫囑記錄單有“長期醫囑”和“臨時醫囑”兩欄，按醫囑開寫順序轉抄，兩欄的日期應對齊。
　　醫囑及執行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期，時間為0：05。
　　長期住院病人醫囑記錄單頁數超過3張，必須整理醫囑（外科系統及內科搶救病人可酌情6張整理一次），其方法；在臨時醫囑欄內用藍筆寫明整理以上醫囑及日期、時間，并在其下劃一紅線，將未停止的醫囑按原先寫的順序抄于紅線下面的長期醫囑欄內。如有空格應用紅筆從左到右頂格劃一斜線。
　　3.執行單（本）包括注射單、服藥單、護理單、飲食單等。其內容抄自長期醫囑，是護士工作的依據。
　　（1）按性質將長期醫囑分別抄至注射、服藥、護理、飲食單。未注明用法的醫囑，均屬于口服給藥范疇。
　　（2）按床號順序抄寫，兩床間隔3－5行以便增刪。
　　（3）床號、藥液濃度、劑量、夜間執行時間均須用紅筆書寫。
　　（4）醫囑執行時間按24 小時計算安排，如為1/日，寫8；2/日寫8－16；3/日寫8－12；4/日，寫8－12－16－20；1/8h,寫成8－16－24；1/6h，寫8－14－20－2；1/晚，寫20；1/隔日，寫8/雙日或8/單日。
　　（5）飲食單每個病人一份，通知營養室配膳后，按床號順序排序，病區集中保管。