第二十三章 抗心絞痛藥 
  
  
    掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛爾抗心絞痛的藥理作用、作用機制、臨床應用及主要不良反應。 
    熟悉其它抗心絞痛藥的藥理作用特點。 
    了解抗心絞痛藥物的聯合應用。 
    硝酸脂類 
    硝酸甘油（nitroglycerine）、硝酸異山梨醇酯 （消心痛），以前者最常用，后者為長效硝酸酯類。 
    [抗心絞痛機理] 
    硝酸酯類基本的藥理作用是直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌： 
    1、擴張容量和阻力血管à降低心臟前后負荷à心肌耗氧量下降。 
    2、擴張阻力血管，減輕心臟射血阻抗；同擴張容量血管，減少回心血量，使左心室舒張期末壓力和心室壁張力降低，有利于血流向心肌缺血區流動。 
    3、改善冠脈側支循環，增加缺血區血流量。 
    [臨床應用] 
    主要用于心絞痛、急性心肌梗塞及難治性充血性心力衰竭。 
    [不良反應] 
    面部發紅、血壓下降，反射性心率加快；用于擴張顱內血管，故顱內壓增高者慎用。本類藥物易產生耐受性，但停藥一段時間可消退。 
    二、b受體阻斷藥  
    普萘洛爾（propanolol） 
    [抗心絞痛機理]  
    1、 阻斷心肌β1受體，減慢心率，降低心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量。  
    2、 由于心率減慢，舒張期延長，使心內膜下層血流量增加。  
    但同時由于心率減慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收縮力，從而使心室容積增大，心室射血時間延長，反而增加心耗氧量。 
    普耐洛爾合用硝酸酯類可協同降低心肌耗氧量，提高療效和減輕副作用，因為：  
    ① 普耐洛爾可取消硝酸酯類反射性引起的心率加快和心肌收縮力增加。  
    ② 硝酸酯類可緩解普耐洛爾引起的心室容積增加  
    [臨床應用] 
    主要用于勞力型心絞痛，對兼有高血壓和心律失常的心絞痛患者尤為適用。對變異型心絞痛無效。 
    [禁忌癥] 
    房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。 
    三、鈣拮抗藥  
    硝苯地平（心痛定）、維拉帕米、地爾硫卓  
    [抗心絞痛機理] 
    1.通過阻滯細胞外ca++ 內流，使肌收縮力減弱,有利于降低心肌耗氧量。 
    2.通過阻滯竇房結慢反應細胞4ca++ 內流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。 
    3.通過阻滯血管平滑肌細胞ca++ 內流，阻力血管擴張，心臟后負荷下降。 
    4.冠狀動脈平滑肌擴張有利于冠脈流量供應。 
    [臨床應用] 
    1.變異型心絞痛（與冠脈痙攣收縮有關）療效好。常用心痛定（硝苯地平）。 
    2.勞力型心絞痛。常用地而硫卓。 
    3.急性心肌梗塞。  
  
 第二十四章 調血脂藥和抗動脈粥樣硬化藥 
  
  
    掌握洛伐他丁、考來烯胺和普羅布考的藥理作用、作用機制、臨床應用及主要不良反應。 
    熟悉氯貝丁酯、煙酸及其他常用抗動脈粥樣硬化藥物的藥理作用特點。 
    動脈粥樣硬化是缺血性心腦血管病的病理基礎。在我國，心腦血管病發病率與死亡率近年也明顯增加。因而，抗動脈粥樣硬化藥的研究日益受到重視。動脈粥樣硬化病因、病理復雜，本類藥物涉及面較廣。本章主要介紹調血脂藥、抗氧化藥、多烯脂肪酸類及保護動脈內皮藥等。 
    分類：①主要降低甘油三酯類：氯貝丁酯（安妥明）、非諾貝特、煙酸。  
    ②主要降低膽固醇類：消膽胺、亞油酸。  
    第一節 調血脂藥 
    血脂以膽固醇酯（ce）和甘油三酯（tg）為核心，外包膽固醇（ch）和磷脂（pl）構成球形顆粒。再與載脂蛋白（apo）相結合，形成脂蛋白溶于血漿進行轉運與代謝。脂蛋白可分為乳糜微粒（cm）、極低密度脂蛋白（vldl）、中間密度脂蛋白（idl）、低密度脂蛋白（ldl）和高密度脂蛋白（hdl）等。凡血漿中vldl、idl、ldl及apo b濃度高出正常為高脂蛋白血癥，易致動脈粥樣硬化。近年來證明hdl、apo a濃度低于正常，也為動脈粥樣硬化危險因子。 
    對血漿脂質代謝紊亂，首先要調節飲食，食用低熱卡、低脂肪、低膽固醇類食品，加強體育鍛煉及克服吸煙等不良習慣。如血脂仍不正常，再用藥物治療。凡能使ldl、vldl、tc（總膽固醇）、tg、apo b降低，或使hdl、apo a升高的藥物，都有抗動脈粥樣硬化作用。 
    膽汗酸結合樹脂 
    考來烯胺（消膽胺）和考來替泊（降膽寧）都為堿性陰離子交換樹脂，不溶于水，不易被消化酶破壞。 
    【藥理作用】能明顯降低血漿tc和ldl-c（ldl-膽固醇）濃度，輕度增高hdl濃度。本類藥物口服不被消化道吸收，在腸道與膽汁酸形成絡合物隨糞排出，故能阻斷膽汁酸的重吸收。由于肝中膽汁酸減少，使膽固醇向膽汁酸轉化的限速酶——7-α羥化酶更多地處于激活狀態，肝中膽固醇向膽汁酸轉化加強。膽汁酸也是腸道吸收膽固醇所必需，樹脂與膽汁酸絡合，也影響膽固醇吸收。以上作用使肝中膽固醇水平下降，肝臟產生代償性改變：一是肝細胞表面ldl受體數量增加，促進血漿中ldl向肝中轉移，導致血漿ldl-c和tc濃度下降。另一改變是羥甲基戊二酰輔酶a（hmg-co a）還原酶（肝臟合成膽固醇限速酶）活性增加，使肝臟膽固醇合成增多。因此，本類藥物與hmg-coa還原酶抑制劑合用，降脂作用增強。 
    【臨床應用】用于ⅱa型高脂血癥，4～7天生效，2周內達最大效應，使血漿ldl、膽固醇濃度明顯降低。對純合子（homozygous）家族性高血脂癥，因患者肝細胞表面缺乏ldl受體功能，本類藥物無效。 
    【不良反應】 常致惡心、腹脹、便秘等。長期應用，可引起脂溶性維生素缺乏。考來烯胺因以氯化物形式應用，可引起高氯性酸血癥。也可妨礙噻嗪類、香豆素類、洋地黃類藥物吸收，它們應在本類藥用前1小時或用后4小時服用。