第二十章 抗心律失常藥 
  
  
    掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。 
    熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。 
    了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。 
    心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產(chǎn)生機(jī)理及治療快速心律失常的藥物. 
    第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的影響 
    一、 正常心肌電生理 
    心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外，約-90mv，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激(或自發(fā)的)發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相。 
    自律性細(xì)胞(竇房結(jié)):ca++內(nèi)流引起。 
    0相:非自律性細(xì)胞(心室肌):na+內(nèi)流引起。 
    3相: k+外流.：k+外流，電位下降，最后完成復(fù)極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應(yīng)期，相反則縮短動作電位時程和有效不應(yīng)期。 
    4相:?非自律性心肌細(xì)胞(如心室肌、心房肌)：4相是維持靜息電位. 
    ?有自律性細(xì)胞(如竇房結(jié)，浦氏纖維)；達(dá)到最大舒張電位(靜息電位)后,便自動除極化(稱為舒張期自動除極化)即負(fù)值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當(dāng)升至域電位時，即觸發(fā)一新的動作電位。 
    但是由于自發(fā)性細(xì)胞的不同,其4相的離子轉(zhuǎn)運有不同特點。 
    a、慢反應(yīng)細(xì)胞(竇房結(jié))：ca++內(nèi)流大于k+外流. 
    b、快反應(yīng)細(xì)胞(浦氏纖維)：na+內(nèi)流大于k+外流. 
    可見，如能抑制na+內(nèi)流或ca++內(nèi)流則可降低自律性。 
    二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機(jī)制）  
    1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性 
    對快反應(yīng)細(xì)胞：主要促進(jìn)度4相k+外流或抑制na+內(nèi)流 
    對慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相ca++內(nèi)流. 
    2、消除折返沖動 
    ①改變傳導(dǎo)性 改善傳導(dǎo),取消單向傳導(dǎo)阻滯；減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯  
    ②絕對或相對地延長有效不應(yīng)期： 
    動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程(apd)，從0相至復(fù)極至-60 ~ -50mv時程稱為不應(yīng)期(erp)。 
    抑制3相鉀外流，延長apd及erp（絕對延長）  
    促進(jìn)3相鉀外流，縮短apd和erp，但縮短apd的比例大于erp，實際上相對增加erp所占的比例，故稱相對延長erp。  
    第二節(jié) 常用的抗心律失常藥 
    一、鈉通道阻滯藥  
    奎尼丁(quinidine) 
    [藥理作用] 
    抑制na+內(nèi)流大于抑制k+外流 
    1、降低自律性 抑制4相na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性. 
    2、減慢傳導(dǎo) 抑制0相na+內(nèi)流. 
    3、絕對延長erp 抑制3相k+外流，延長復(fù)極化過程. 
    4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。  
    5、抗膽堿作用，延長心房不應(yīng)期. 
    [應(yīng)用] 
    臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等. 
    [不良反應(yīng)] 
    1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等. 
    2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫. 
    普魯卡因胺(procainamide) 
    作用與奎尼丁相似而較弱. 
    臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人. 
    不良反應(yīng)較奎尼丁少. 
    利多卡因(lidocaine) 
    [作用] 促進(jìn)k+外流和抑制na+內(nèi)流.  
    1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相k+外流和抑制na+內(nèi)流. 
    2、相對延長erp 促進(jìn)3相k+外流，縮短浦氏纖維的apd和erp，erp相對延長. 
    3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動.  
    [應(yīng)用] 
    1、室性心律失常，對室性早搏療效好. 
    2、強(qiáng)心甙中毒引起的室性或室上性心律失常. 
    3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥. 
    [不良反應(yīng)] 
    靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。 
    苯妥英納 
    作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維. 
    主要用于室性心律失常，對強(qiáng)心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動過速 、房撲、房顫)均有效. 
    靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯.